腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥原因分析及防治措施

胡智群 劉春如

目前腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊息肉，膽囊結石及膽囊炎的金標準，實踐證明LC具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復快，住院時間短等優(yōu)點，但并發(fā)癥仍然時有發(fā)生，值得高度重視。本文分析我院27例LC的手術并發(fā)癥原因及防治措施。

1 一般資料

我院自2004年10月至2011年12月共行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術617例，其中男182例，女435例。年齡16歲～89歲。平均43.6歲。膽囊息肉31例，單純膽囊結石127例，膽囊結石伴慢性膽囊炎376例，膽囊結石伴急性膽囊炎70例(其中伴膽囊頸或管結石嵌頓12例)，膽囊結石伴化膿性膽囊炎6例，膽囊結石伴壞疽性膽囊炎3例，膽囊結石伴急性膽源性胰腺炎4例。

2 方法

全麻后常規(guī)采用三孔法，建立氣腹后，于劍突下及右側鎖骨中線肋緣下置入10mm，5mm trocar;氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，膽囊三角解剖采用鈍性分離和電鉤剝離相結合的方法，膽囊自劍突下戳孔取出，根據(jù)術中情況決定是否放置引流。

3 結果

腹腔鏡膽囊切除術617例病例中，共發(fā)生并發(fā)癥27例，占4.38%，包括膽管損傷2例，出血3例，膽漏1例，術后膽囊床積液8例，術后腹腔內感染1例，Trocar口感染12例，均治愈出院。

4 討論

腹腔鏡膽囊切除術已成為治療良性膽囊疾病如膽囊息肉，膽囊結石，膽囊炎等的金標準，由于施術者技術水平的差異，鞘穿刺、電刀、電凝的不當使用，膽囊三角解剖結構的特殊性，膽囊的炎癥程度等因素影響，術后都可能發(fā)生多種并發(fā)癥，文獻報道其嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.4% ～3.0%［1-3］。

本組617例患者發(fā)生并發(fā)癥27例，其中1例為誤將膽總管當膽囊管切斷，發(fā)生在開展經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術早期，立即中轉開腹行膽總管一期吻合;另1例術中電鉤將膽總管燒傷，術中未發(fā)現(xiàn)，術后患者腹脹、腹痛，穿刺抽到膽汁性液體，再次開腹探查發(fā)現(xiàn)膽總管燒傷處漏膽汁，行修補加“T”管引流術。肝膽管損傷的防治首先需要全面掌握肝外膽管系統(tǒng)解剖及其變異，其次在LC手術時還需遵循以下幾點［4］:①清晰暴露calot三角和膽囊壺腹部，膽囊底部向頭部牽拉，壺腹部向下、向外拉開。②鈍性分離為主，電凝、電切為輔。③準確識別膽囊壺腹和膽囊管交界部，從膽囊壺腹部向膽總管方向分離三角區(qū)的脂肪結締組織，仔細辨認膽囊管、膽總管和肝總管三者關系后，在合適的部位鉗閉和切斷膽囊管。術中如不能辨清calot三角區(qū)的解剖關系或疑有膽管損傷時，應中轉開腹探查，以保手術安全性。

膽汁漏多發(fā)生于膽囊管殘端、迷走膽管或副肝管損傷所致的膽汁滲漏。發(fā)生原因［5］除術中膽管損傷外，還可能由于肝膽囊床創(chuàng)面毛細膽管漏，迷走膽管損傷，鈦夾鉗夾膽囊管不當致脫落、鉗夾不全或切割炎性水腫的膽囊管殘端致壞死穿孔或膽囊管壁被電凝鉤灼傷致壞死穿孔導致膽漏;本組膽漏1例為急性膽囊炎伴膽囊管結石嵌頓患者，術后第二天見腹腔引流管中有膽汁性液體引出，再次手術見鈦夾下方有一側有膽汁滲漏，在其下方縫扎一道后無滲漏。

本組3例出血患者均為急性炎癥，術中放置腹腔引流管，術后從引流管中引出血性液體，其中2例出血不多經(jīng)用止血藥等治療后出血停止，1例再次開腹探查，為膽囊床一小血管出血，縫扎止血治愈。膽囊床積液也為急性炎癥患者，腹腔內感染為膽囊結石伴壞疽性膽囊炎的患者，患者感腹部不適，部分伴低熱，行彩超檢查后確診，均經(jīng)保守治療后治愈。Trocar口感染多為肥胖、膽囊結石不或炎癥明顯的患者。

通過本組病例的回顧分析，為減少術后并發(fā)癥，我們認為在腹腔鏡膽囊切除術可以遵循如下原則:①手術操作要熟練、精細、求穩(wěn)，要完全解剖出膽囊三角再施夾，靠近膽總管部位用分離鉗冷剝離，不能用電鉤。②分離膽囊床時要盡量靠近膽囊，減少對肝臟組織的損傷，減少術后膽囊床積液的發(fā)生。③炎癥嚴重者放置腹腔引流管，可及早發(fā)現(xiàn)甚至治愈腹腔鏡膽囊切除術的并發(fā)癥。④行腹腔鏡膽囊切除術時，如遇有困難應及時中轉開腹手術。⑤要求術者要把握手術適應證，一旦發(fā)生并發(fā)癥，應盡早處理，以保證患者的安全。

［1］ MAVROGIANNIS，CHRISTOSA，LIATSOS，etal.Biliary stenting alone versusbiliary stentin g plus sphincterotomy for the treatmentof postlaparoscopic cholecystectomy biliary leaks:a prospective randomized study.European Journal of Gastroenterology＆ Hepatdogy，2006，18(4):405-409．

［2］ 湯衍斌，馬濤，孫淑明，等.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥分析．實用醫(yī)技雜志，2005，12(1):201-202．

［3］ DENG HW，F(xiàn)ANWW，LIU ZH.Analysis of complications following la parescopic cholecystectomy．J Clin Surg，2005，6(3):429-430．

［4］ 李常青，周雨，王永杰，等.腹腔鏡膽囊切除術膽漏的防治．西部醫(yī)學，2008，20(3):538-539．

［5］ 雷海錄，張政濤，閏自強，等.腹腔鏡醫(yī)源性膽管損傷的原因及處．腹腔鏡外科雜志，2007，7(4):218-219．