瑞芬太尼抑制氣管插管應激反應的量效關系

李海博 武巖 李萌

氣管插管操作可引起嚴重的應激反應，對于高血壓、冠心病及腦血管疾病患者可導致嚴重的意外和危險。本研究的目的是觀察不同劑量瑞芬太尼對氣管插管反應的抑制效果，以尋求瑞芬太尼的最佳誘導劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻手術50例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡18歲～60歲，體重60～75 kg。心、肺、肝、腎、腦功能正常。根據瑞芬太尼不同誘導劑量隨機分為5組(每組10例)，Ⅰ組0．5 μg/kg，Ⅱ組1．0 μg/kg，Ⅲ組1．5 μg/kg，Ⅳ組2．0 μg/kg，Ⅴ組2．5 μg/kg。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通路，30 min輸入林格氏液5 ml/kg。監測有創動脈壓、心電圖、BIS。每一組患者先靜脈注射哌庫溴胺0．1 mg/kg，依托咪酯 0．3 mg/kg，輔助呼吸，觀察BIS降至50時，Ⅰ組～Ⅴ組患者分別靜脈注射瑞芬太尼0．5、1．0、1．5、2．0、2．5 μg/kg，2 min 后插管。

1.3 觀察指標 a時點(建立靜脈通路30 min)、b時點(氣管插管前)、c時點(氣管插管即刻)、d時點(氣管插管后1 min)、e時點(氣管插管后5 min)MAP、HR的變化，各組于d時點抽取靜脈血置于抗凝試管，用放射免疫法測血清皮質醇。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 10．0統計軟件進行統計處理。所有計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內不同時點參數比較用t檢驗，組間比較用單因素方差分析，組間兩總體均數比較采用q檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 五組患者年齡、性別、體重及血流動力學基礎值差異無顯著性(P＞0．05)。

2.2 HR的變化 與a時點比較，b時點各組患者均明顯降低(P ＜0．01);c、d 時點Ⅰ、Ⅱ組明顯升高(P ＜0．01)，Ⅳ、Ⅴ組明顯降低(P ＜0．01)，Ⅲ組無明顯變化(P ＞0．05)。與Ⅲ組比較，Ⅰ組于c、d、e時點明顯升高(P ＜0．01);Ⅱ組于 c時點明顯升高(P ＜0．01)，d、e時點升高(P ＜0．05);Ⅳ組于 b、c、d 時點降低(P ＜0．05);Ⅴ組于 b、c、d 時點明顯降低(P ＜0．01)。

2.3 MAP的變化 與a時點比較，b時點Ⅳ、Ⅴ組明顯降低(P ＜0．01);c、d時點Ⅰ、Ⅱ組明顯升高(P ＜0．01)，Ⅳ、Ⅴ組明顯降低(P＜0．01)，Ⅲ組無明顯變化(P＞0．05)。與Ⅲ組比較，Ⅰ組于 c、d、e時點明顯升高(P ＜0．01);Ⅱ組于 c時點明顯升高(P ＜0．01)，d時點升高(P ＜0．05);Ⅳ、Ⅴ組于 b、c、d時點明顯降低(P＜0．01)。

2.4 BIS的變化 與Ⅲ組比較，Ⅰ、Ⅱ組于b、c、d、e時點明顯升高(P ＜0．01);Ⅳ組于 c、d、e時點降低(P ＜0．05);Ⅴ組于于 c、d、e時點明顯降低(P ＜0．01)。

2.5 d時點血清皮質醇濃度的變化 與Ⅲ組比較，Ⅰ組明顯升高(P＜0．01);Ⅱ組升高(P ＜0．05);Ⅳ組降低(P ＜0．05);Ⅴ組明顯降低(P＜0．01)。

3 討論

要成功地完成氣管插管，需要給予患者適度的鎮靜催眠、肌松與一定程度的自主神經抑制。

本研究中依托咪酯0.3 mg/kg，使BIS降至50時給予不同劑量的瑞芬太尼。BIS是監測鎮靜深度的可靠指標，BIS小于60時對于聲音完全沒有反應［1］。依托咪酯是一個比較理想、完全的鎮靜催眠藥，它即不僅不影響交感神經的緊張放電，也不影響對維持血壓起重要作用的自主神經系統的反射(如壓力感受器反射)，可以保持穩定血流動力學氣管插管前Ⅰ、Ⅱ組BIS明顯高于Ⅲ組(P＜0.01)，Ⅴ組明顯低于Ⅲ組(P＜0.01)，說明隨著瑞芬太尼劑量的增加，患者鎮靜深度進一步加深。瑞芬太尼加強誘導期意識消失出現及提高鎮靜程度，并出現較低的鎮靜評分，此結果與尹紅等［2］的研究相一致。這可能與瑞芬太尼抑制患者的應激反應有關，也可能與鎮靜催眠藥具有協同作用有關。

氣管內插管可引起交感-垂體-腎上腺素皮質分泌增加、血漿兒茶酚胺濃度升高。本研究通過觀察不同劑量瑞芬太尼對應激激素-血清皮質醇濃度的影響發現［3］，隨著瑞芬太尼劑量的增加，血清皮質醇濃度降低，有明顯的劑量相關性，這說明瑞芬太尼可以抑制應激反應的發生，這種作用與瑞芬太尼抑制去鉀腎上腺素與糖皮質激素的分泌有關［4，5］。

本研究發現，瑞芬太尼0.5μg/kg不能很好地抑制插管反應，插管時血壓、心率及BIS顯著增高(P＜0.01)，插管后1 min血清皮質醇濃度在個組中最高。隨著瑞芬太尼劑量的增加，抑制作用增強，但當瑞芬太尼達2.5μg/kg，雖然BIS很穩定，但血壓、心率明顯降低(P＜0.01)，插管時有3例患者應用麻黃堿穩定血壓、心率。由于瑞芬太尼對 μ1和 μ2受體無選擇性，它同樣具有阿片類藥物的副作用，興奮μ2受體可引起心動過緩、血壓下降等。1～2μg/kg瑞芬太尼可有效地抑制插管反應，其中1.5μg/kg能保持血流動力學狀態穩定。

總結以上研究數據，瑞芬太尼1.5μg/kg能很好地抑制氣管插管反應，保持血流動力學穩定，安全有效地完成氣管插管。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:1892．

［2］ 尹紅，王俊科，劉思杰，等.應用腦電雙頻譜指數監測和評估瑞芬太尼與芬太尼的中樞抑制作用對大腦皮質功能的影響.中國臨床康復，2005，9:18-19．

［3］ 傅誠章，林桂芳，糖皮質激素與麻醉手術應激進展.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1995，16:205．

［4］ Habib AS，Parker JL，Maguire AM，et al.Effects of remifentanil and alfentail in the cardiovascular responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation in the elderly.Br JAnaesth，2002，88(3):430-433．

［5］ 高秀江，周長浩，楊艷超，等.瑞芬太尼對血流動力學的影響.中國心血管病研究雜志，2004，2:304-307．