高位直腸陰道瘺12例診治分析

李洋 任武

直腸陰道瘺(Rectovaginal Fistula，RVF)是盆腔手術常見的術后并發癥，多由婦科腫瘤手術、放療、產傷引起，亦可見于直腸腫瘤術后及炎性腸病［1］。不同于中低位直腸陰道瘺，高位相對少見，臨床研究不多，我院自2005年6月至2011年6月共收治高位直腸陰道瘺12例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例直腸陰道瘺，平均年齡38.5歲。1例行直腸癌根治術后，3例行子宮附件全切術后;1例為直腸陰道瘺修補術后復發，1例為金屬異物直接穿過所致;2例為盆腔感染、膿腫形成所致;2例為直腸腫瘤直接侵犯;2例為宮頸癌行中子刀放療所致。陰道內排氣及排糞液11例，1例出現尿路感染，所有患者均經臨床癥狀及體格檢查確診，部分患者通過內鏡檢查及亞甲藍試驗證實。本組所有患者均為高位RVF。

1.2 治療方法 本組12例患者均行開腹手術治療，近側腸道去功能性造口加修補術5例;瘺管切除修補再吻合術1例;腹腔鏡下修補1例;組織瓣轉移修補2例;永久性造瘺3例。

2 結果

患者術后均進行隨訪，本組12例無一例死亡及嚴重手術并發癥。其中術后1年有3例患者死于新生惡性腫瘤或腫瘤復發，余患者隨訪至今大便均正常，無1例再瘺患者。

3 討論

瘺口位于陰道中上1/3(6 cm)以上者為高位RVF，臨床中相對少見，好發于醫源性損傷、盆腔腫瘤放療后、盆腔感染、直腸癌低位吻合口的感染、直腸周圍膿腫以及復合外傷等。有文獻撤道RVF發生率僅為0.1% ～0.3%［2］。目前對其診療過程缺乏統一標準，眾家各執一詞，本文結合既往病例診療過程及文獻做以下探討。

大多數學者都認為RVF不能自愈，均需進行手術治療［3，4］。不同于中低位瘺，高位瘺因解剖不清，經會陰操作困難多采用經腹手術途徑。二次手術無論術中操作、風險，還是患者家屬的接受程度均要增加。應根據患者的年齡，營養狀況及全身臟器功能、瘺口大小及位置、致病原因并結合自身經驗制定個體化手術方案，施行個體化治療，并與患者家屬妥善溝通。在方案中，手術時機及手術方式的選擇對患者的預后至關重要。直腸陰道瘺形成后不建議立即手術，急性期因組織水腫、感染重，治療后復發率極高，應在急性炎癥期治療3～6個月后待炎癥消退，感染控制后再進行手術以減低再瘺幾率。個別患者盆腔污染重，以致有感染性休克風險，亦須急診行轉流手術。

對于擇期手術多以修補術為主，手術操作關鍵分離瘺孔周圍組織使陰道后壁與直腸壁分隔開，瘺口切除，再分別縫合直腸壁，縫合陰道黏膜。本手術成功率高，患者易接受。晚期腫瘤所致直腸陰道瘺為難愈性瘺，多采用轉流手術，本組2例晚期腫瘤浸潤所致直腸陰道瘺采用乙狀結腸雙腔造瘺，后經隨訪，分別于術后4個月及1年死亡。

隨著腹腔鏡技術的提高，其手術適應證日益擴大，因二次手術腹腔粘連及污染重等原因，目前腹腔鏡下修補仍適合簡單的高位RVF，本組腔鏡修補病例為青年患者，金屬異物外傷所致，就診早，組織炎性反應輕。相關文獻報道腹腔鏡下修補手術適應證相對嚴格，對患者瘺口大小，位置、原因及括約肌功能、腹腔條件和整體的健康狀況等均有限制，同時需操作者具備很高的腹腔鏡操作技巧［5］。

術后復發問題一直是RVF治療的難點，對于復發瘺、復雜瘺，徹底切除瘺管及瘺管四周的瘢痕組織，將直腸陰道壁的缺損部分在無張力狀態下縫合修補是手術成功的關鍵［6］。全層腸片修補法采用經腹修補術后填充大網膜或折疊下翻的腹直肌等改善缺損張力及血供，不但具有推進瓣技術的優點，而且可以改善局部的血供，減低術后復發幾率，本組復發病例采用此方案，術后隨訪治愈。

目前直腸陰道瘺的治療眾說紛壇，無統一治療規范。我們認為對每一位患者，應仔細評估患者全身狀況并明確病因及瘺的情況，同時重視圍手術期處理和治療時機的選擇，制訂出一個科學、安全、有效的個體化方案，必要時還需考慮普外科、泌尿科等多科室協作治療以及分期手術治療的方法以降低術后復發率，提高患者生活質量使之受益。

［1］ 王韜，張連陽，等.直腸陰道瘺23例臨床治療.重慶醫學，2007，36(6):530-531.

［2］ 李永軍，李明，顧晉.直腸癌傘直腸系膜切除術后吻合口漏的危險因素分析.中華普通外科雜志，2008，23(4):248-250.

［3］ Athanasiadis S，Yazigi R，Kohler A，et al.Recovery rates and functional results after repair for rectovaginal fistula in Crohn's disease:a comparison of different techniques，2007，22(9):1051-1060.

［4］ Saravanan S Kumaran，Chinnusamy Palanivelu，Alfie J Kavalakat，et al.Laparoscopic repair of high rectovaginal fistula:Is it technically feasible?BMC Surg，2005，5:20.

［5］ Safan A，Shaker H，Abdelnl A，et al.Fibrin glue versus martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula.A prospective multi-institution randomized trial.Neurourol Urodyn，2009，28(5):438-441.

［6］ 沈杰，黃平.后天性直腸陰道痿治療進展.結直腸肛門外科，2008，14(4):1284-287.