47例經蝶竇入路垂體巨大腺瘤手術并發癥分析

奚 卓 滕 浩 馮天達 李少一 劉云會

中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科，遼寧 沈陽 110004

垂體腺瘤是常見的良性腫瘤，人群發生率一般為1/10萬～7/10萬，在顱內腫瘤中僅低于腦膠質細胞瘤和腦膜瘤，約占顱內腫瘤的10%[1]。臨床醫生通常將直徑大于30 mm的垂體腺瘤稱為巨大腺瘤。目前治療方法中，首選經單鼻孔-蝶竇入路切除巨大垂體腺瘤已被廣大臨床醫生所接受，雖然部分發達地區已采用內鏡下手術，但經顯微鏡下手術仍然在臨床被廣泛使用。本文對我院2007年1月～2011年12月在顯微鏡下行經單鼻孔-蝶竇入路的47例巨大垂體腺瘤切除患者手術并發癥情況進行回顧性總結及分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例患者中，女25例，男22例；年齡17～49歲，平均49.5歲；病程3 d～20年，平均住院11.2 d。

1.2 癥狀和體征

47例患者中，視力下降36例；頭痛23例；肢端肥大4例，月經不調、閉經及泌乳7例；性欲下降4例；心慌氣短1例；繼發血壓升高1例；嗅覺減退1例；無癥狀2例。

1.3 影像學檢查

垂體巨大腺瘤的定義目前尚存在爭議，本文結合我院具體病例及病程特點，將直徑大于30 mm作為入組條件。

1.4 內分泌激素檢查

泌乳素（PRL）升高19例；皮質醇低于正常值患者10例；促腎上腺皮質激素（ACTH）升高9例；甲狀腺激素降低8例；生長激素（GH）升高4例；促甲狀腺激素（TSH）升高 1例，FSH升高3例。

1.5 手術方法

全部病例均采用經單鼻孔-蝶竇入路，進行腫瘤切除。

2 結果

本組47例患者中，術后出現甲狀腺激素下降12例，術前正常術后下降3例，術前升高術后正常1例，經口服激素治療，1周內甲狀腺激素均恢復正常。皮質醇激素下降9例，經靜脈應用激素后好轉；尿崩癥8例，均為一過性。繼發出血3例，2例經單鼻孔行血腫清除術后好轉，1例二次開顱清除血腫后患者長時間昏迷。嗅覺短期喪失1例。腦脊液鼻漏1例，后經腰大池置管持續引流后好轉。

3 討論

顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路和其他經蝶竇入路相比，具有不需切開上唇黏膜、不需分離鼻底及鼻中隔黏膜、創傷小、出血少、無鼻中隔缺損和口唇麻木等并發癥發生的優點。加之可直接通過蝶竇開口打開蝶竇前壁，進入鞍底，手術路徑短，不易傷及丘腦下部及額葉組織，減少了并發癥而且術后恢復快[2]。但對于該手術并發癥也應引起足夠的重視，這多與解剖變異、術者手術熟練程度、病變性質和腫瘤大小等因素有關，結合本組47例手術患者的具體情況分析如下：①垂體低功。本組術后出現甲狀腺激素下降12例，經口服激素治療，1周內甲狀腺激素均恢復正常；對于皮質醇低下患者，若癥狀明顯，可經靜脈應用皮質醇激素糾正，并逐漸過渡至口服片劑，本組9例皮質醇激素下降患者，除1例長期服用口服藥外，其余均1周內好轉。因此，對于術前檢查出現甲狀腺激素或者皮質醇激素下降患者，均需要服用相應激素進行補充，待激素水平正常后方可手術。術后垂體低功主要表現為無力、惡心、精神狀態差等，一般認為多由于術中將垂體組織切除或因殘瘤出血腫脹壓迫造成。而多數巨大垂體腺瘤病例術前MRI可見垂體表現，T1像腺垂體表現為一薄層高信號，可明顯增強，常被腫瘤擠至后上方，頂部，少數位于腫瘤的側方，底部，前方或者包裹腫瘤[3]。故術中辨認比較困難，容易損傷，術后容易出現垂體低功。這就要求術者充分熟悉正常垂體組織形態，術中避免損傷正常垂體組織，減少牽拉。又因垂體組織較腫瘤組織韌，術中應盡量用吸引器及刮匙吸出腫瘤組織，避免銳性切除。術后密切觀察患者病情變化，定期復查激素水平，可以及時預防和治療垂體低功。②尿崩。尿崩是經蝶竇手術切除垂體腺瘤最常見的并發癥，發生率可達10%～60%[4]。多因術中牽拉垂體柄或者損傷丘腦，神經垂體等，有文獻認為如損傷部位在鞍膈以上，則會出現永久性尿崩癥，如在鞍膈以下損傷垂體柄及神經垂體，則多出現暫時性尿崩[5]。巨大垂體腺瘤多向鞍上發展，垂體柄多受壓，術中容易受牽拉，術后尿崩較多出現。本組8例尿崩患者均為一過性，術后短期內即出現，多給予醋酸去氨加壓素肌注，效果顯著；對于依賴該藥的患者可給予口服片劑繼續治療，多數可糾正。同時應注意離子紊亂出現，尤其是低鈉血癥。③繼發性出血。出血性并發癥，無論是術中出血還是術后出現顱內血腫，均是經蝶竇手術最為嚴重的并發癥之一，雖然其發生率很低，但一旦出現，預后多較差。因腫瘤較大，多侵襲海綿竇及雙側頸內動脈，故最常見術中出血為海綿竇出血，此類出血緩慢，且通過明膠海綿及棉片壓迫多可止血；隨著術者手術技巧及對疾病認識的提高，目前術中損傷頸內動脈的情況較少見，頸內動脈破裂多因過度牽拉或者過渡切除所致，術中應明確解剖結構，避免入路偏離，避免過度牽拉腫瘤；術后出血多因腫瘤切除不徹底，或者止血不合格所致。術中注意感覺腫瘤質地軟硬，且先刮除后方及兩側，再刮除前方的腫瘤，避免鞍膈過早下陷，進而損傷蛛網膜或者導致與蛛網膜黏連的小血管斷裂，導致蛛網膜下腔出血。而且鞍隔過早下陷會影響術野，導致腫瘤無法全部切除，增加術后殘留出血風險。面對質地較硬的腫瘤（如長期服用溴隱亭的患者），術中應避免過度牽拉，銳性切除時注意辨別正常垂體組織。目前多數臨床醫生傾向腫瘤切除后采用神經補片或者大腿脂肪修復鞍底[6]。但該方法的弊端是一旦術后出現血腫，即不能及時排出，并且向鞍上發展，甚至破入四腦室。本組術后出血3例，均行鞍底修補，2例術后當晚即出現視力下降，復查頭CT見鞍區血腫，急診行單鼻孔入路血腫清除術后，勢力恢復；1例患者術后躁動，復查頭CT見鞍上血腫，破入側腦室，該患者因腫瘤較韌，一期手術時未完全切除出現術后出血，后經開顱清除血腫后，長時間昏迷，植物狀態生存。故對于巨大垂體腺瘤，術中明確切除腫瘤且見到鞍膈下降，方可行修補；若腫瘤存在殘余，或者鞍膈下降不明顯者，可于蝶竇內留置引流管，避免術后出血而無法排出。術后密切觀察臨床癥狀變化，若患者出現視力下降、重影、意識狀態變化等，應及時復查頭部CT。④腦脊液鼻漏。本組發生術后腦脊液鼻漏1例，因術中切除腫瘤時損傷鞍膈，雖經明膠海綿填塞，但術后仍出現腦脊液鼻漏。經過行腰大池置管引流，約1周后好轉。對于巨大垂體腺瘤病例，因腫瘤較大，多向鞍上發展，故很容易損傷鞍膈，因此術中切除腫瘤應遵循一定順序，避免鞍膈過早下陷，在進一步切除腫瘤時將下陷的鞍隔破壞造成腦脊液漏。術后一旦出現腦脊液漏，可通過改變體位，或者留置腰大池引流進行治療，多數可治愈，必要時行二次鞍底修補。⑤嗅覺喪失。本組出現嗅覺喪失1例，術后3 d后逐漸好轉，考慮與鼻黏膜水腫有關。采用顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路，只要把握正確的手術入路，嗅覺損傷可能性較小。

總之，顯微鏡下經單鼻孔-蝶竇入路切除垂體巨大腺瘤，雖然其效果及優勢已被廣大臨床醫生所接受，但仍可發生多種手術并發癥，需要給予足夠的重視。臨床醫生應加強專業的顯微外科培訓，熟悉局部解剖，熟練掌握手術技能，全面掌握患者術前情況，關注手術環節，不斷總結經驗可有效避免手術并發癥的出現。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2008：620-658.

[2]任祖淵.侵襲性垂體腺瘤的研究現狀及展望[J].中華神經外科雜志，2000，16（增）：112-115.

[3]劉愛賢.經蝶竇入路垂體腺瘤手術并發癥分析[J].中華神經外科雜志，2011，27（12）：293-295.

[4]周良輔.現代神經外科學[M].上海：上海復旦大學出版社，2001：543.

[5]徐德生，任祖淵.經蝶垂體腺瘤切除后尿崩癥的臨床研究[J].中華神經外科雜志，1995，11（14）：222-225.

[6]鄭勇，吳永剛，王繼超，等.神經內經下經鼻蝶竇垂體腺瘤切除術并發癥的防治[J].中華神經外科雜志，2011，27（12）：229-231.