原發性肝癌所致肝動靜脈瘺的介入治療現狀

李 凱 劉瑞寶

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院介入科，黑龍江 哈爾濱 150081

原發性肝癌的侵襲性生長常導致肝動靜脈瘺（hepatic arteriovenous shunting， HAVS）的產生。Okuda 等[1]報道原發性肝癌所致肝動靜脈瘺的發生率為28.8%～63.2%。肝動靜脈瘺所致血液動力學的變化是加重癥狀、限制介入療效、影響患者預后的重要原因。合并肝動靜脈瘺的原發性肝癌曾被認為是經肝動脈化療栓塞術的禁忌證。隨著介入技術的進步與發展，肝動靜脈瘺的血管內介入治療取得了良好的療效。以往對于肝動靜脈瘺的治療多為血管內介入治療，栓塞材料多為明膠海綿。近年由于新器械、新方法的應用，肝動靜脈瘺已不再是困擾臨床醫生的難題。現結合國內外相關文獻綜述如下：

1 原發性肝癌肝動靜脈瘺的形成機制

肝動靜脈瘺的形成機制為：①肝動脈與肝靜脈間存在廣泛吻合支，某些因素所致門脈回流障礙會導致肝動脈和肝靜脈間吻合支的開放[1]。②腫瘤直接侵犯、破壞靜脈管壁，導致肝動脈的高壓血進入低壓的靜脈系統[2]。③原發性肝癌主要由肝動脈供血，腫瘤邊緣可由門脈供血，但門脈壓力低可充當肝癌組織的引流靜脈[3]。

2 肝動靜脈瘺的分型及表現

2.1 肝動脈-門靜脈瘺 （hepatic artery-portal vein shunting，HAPVS）

根據瘺程度不同將HAPVS分為①輕度：動脈中期見門脈4級及4級以下分支顯影，有時在注入碘油乳劑時見門脈細小分支顯現，形成所謂“碘油門脈征”；②中度：門脈2、3級分支于動脈早中期顯現；③重度：門脈主干及分支于動脈早期顯影。根據瘺口位置不同又將HAPVS分為①中央型：瘺口位于門脈主干及一級分支，動脈期見門脈主干早期顯影；②周圍型：瘺口位于門脈二級及二級以下分支，動脈期見門脈分支顯影，呈所謂“雙軌征”[4]。

2.2 肝動脈-肝靜脈瘺 （hepatic artery-hepatic vein shunting，HAHVS）

①輕度：在動脈期沒能顯示動靜脈瘺，注入碘油后出現嗆咳間接證實；②中度：肝靜脈及下腔靜脈于動脈中期顯影；③重度：肝靜脈及下腔靜脈于動脈早期顯影。

2.3 混合型

造影時動脈期見肝靜脈與門脈同時顯現。

3 肝動靜脈瘺對機體的影響

3.1 肝動脈-門靜脈瘺對機體的影響

①加重門脈高壓：上消化道出血，腹水，胃腸道淤血；②影響門脈向肝供血：肝營養不良，肝萎縮，肝性腦病；③影響預后：侵犯血管，合并門脈癌栓，肝癌肝內播散；④影響療效：影響TACE治療時碘油沉積，影響射頻消融時病灶局部溫度。

3.2 肝動脈-肝靜脈瘺對機體的影響

①影響預后：易導致肝靜脈、下腔靜脈、右心房的癌栓形成及肝癌肺轉移，增加瘤栓、血栓栓塞肺的風險；②介入后并發癥：TACE后肺部碘油栓塞及化療藥物性肺損傷。

4 肝動靜脈瘺的治療方法

對于原發性肝癌患者而言，積極治療HAVS的臨床意義在于：①緩解臨床癥狀；②提高介入手術療效，降低手術并發癥出現的幾率；③防止肝癌復發及轉移。

治療前必須參考血管造影，同時結合患者實驗室檢查的各項指標，選擇合理的治療方法。常見的治療方法有：單純灌注化療；（超）選擇性栓塞術；輔助球囊阻斷術；聯合放療；經皮穿刺無水酒精注射；射頻消融。其中，（超）選擇性栓塞術是常用方法，常用的栓塞材料有碘油、明膠海綿、PVA顆粒、無水乙醇、彈簧圈等。

4.1 肝動脈-肝靜脈瘺的治療

4.1.1 輕度肝動脈-肝靜脈瘺的治療 輕度HAHVS主要采取血管內介入治療，栓塞材料采用碘油加明膠海綿或碘油加PVA。僅用碘油栓塞，會有少量碘油進入肺。尚建強等[5]認為，HAHVS瘺口較小、多發，可用PVA顆粒或明膠海綿先封堵瘺口，再行TACE。封堵不完全，用碘油栓塞時，應少量緩慢注入，以免發生肺栓塞。經治的6例患者中2例HAHVS瘺口雖未能完全封堵，但緩慢栓塞腫瘤后1個月復查，腫瘤縮小明顯。

4.1.2 中度肝動脈-肝靜脈瘺的治療 中度HAHVS治療時，使用常規方法易引起肺栓塞。Murata等[6]先由股靜脈置入球囊臨時阻斷肝右、中兩支肝靜脈，后行化療栓塞術治療1例巨大肝癌合并中度HAHVS，經CT檢查發現，瘤內碘油沉積良好，HAHVS閉塞。Terutoshi等[7]利用球囊暫時阻斷肝靜脈，后注入無水酒精成功閉塞1例肝細胞癌患者的中度HAHVS。有學者認為，治療中度HAHVS時，栓塞材料也可選擇碘油加明膠海綿、碘油加PVA、鋼絲圈，血流狀態穩定時可選擇組織膠，但應慎重。

4.1.3 重度肝動脈-肝靜脈瘺的治療 重度HAHVS治療的難點是即使使用球囊阻斷術，在撤出球囊時也會面臨有少量栓塞材料栓塞肺的問題。王茂強等[8]認為，先準確定位瘺口位置，放置無聚酯纖維封堵器（Amplatzer vascular plug，AVP）封閉瘺口，后利用各種栓塞材料進行栓塞，可以取得良好的療效。

血管內介入治療HAHVS始終面臨著肺臟栓塞問題，栓塞材料選擇或制作不當會導致過度栓塞，致使化療栓塞術無法進行。Luo等[9]采用經皮穿刺物理消融（如微波治療、射頻消融、注射無水酒精等），可以達到使HAHVS減輕或消失的目的，再行化療栓塞術可以很好地控制肝癌原發灶。小型瘺經血管介入治療效果良好，所以HAVS物理消融治療的報道少見，但也有學者認為射頻消融治療會增加HAVS的產生幾率，HAVS的產生有助于肝癌肝內轉移[10]。

4.2 肝動脈-門靜脈瘺的治療

原發性肝癌患者中HAPVS發生率遠高于HAHVS[1]，對機體的影響明顯，瘺口分流量大合并門脈癌栓、門脈高壓的情況下治療棘手。

4.2.1 中央型肝動脈-門靜脈瘺的治療 中央型瘺瘺口分流量大，患者肝功差，灌注化療被視為一種“無奈”之舉。何仕誠等[11]對16例重度HAPVS行1次肝動脈灌注化療，半年內隨訪無一例生存。王耀華[12]報道單純灌注化療組1年中位生存期和生存率為70周和64%，化療栓塞術組為75周和73%，兩組患者療效差異明顯。使用微導管超選后栓塞分流量較大的瘺療效肯定。分流量大者用鋼圈栓塞，必要時加用明膠海綿條。Furuse等[13]治療10例中央型HAPVS，放置彈簧鋼圈栓塞瘺口，門脈造影發現HAPVS消退明顯，6、12個月的生存率分別是45%、12%，中位生存時間為4.3個月，臨床癥狀如腹水4例患者明顯減輕。但彈簧鋼圈易導致腫瘤供血動脈閉塞，為之后的化療栓塞術帶來困難。化療栓塞術前姜在波等[14]對中央型低流量瘺的治療采用的是無水酒精或PVA顆粒配合無水酒精，中央型高流量瘺則采用明膠海綿栓塞或無水酒精配合彈簧圈。經治療的所有患者3個月～3年定期隨訪，3、6個月及1、2年4個時間段生存率為 96.2%、82.9%、65.6%、21.9%。陳燕浩等[15]強調治療中央型瘺時一定注意側支循環及門脈癌栓的情況（門脈通暢程度），碘油等栓塞劑通過瘺口進入門靜脈系統會因為栓塞了供應肝臟的兩套供血血管而導致急性肝損害。中央型高流量瘺血流快，不應單獨應用無水酒精治療。張凱等[16]應用α-氰丙烯酸正丁酯（NBCA）與碘油按1∶4比例配制的混合液栓塞高流量HAPVS，91.6%（11/12）的病例獲得成功。張凱等[16]認為由于NBCA在血中能迅速聚合，從而達到治療動靜脈瘺的目的，血流速度高的HAPVS應加大NBCA濃度，加快注藥速度；部分患者病情嚴重，血管內介入治療要承擔較大的風險。Hchsu等[17]治療20例HAVS患者 （18例HAPVS，2例HAHVS），10例患者接受放療加海綿栓塞，治療后2例患者瘺口完全閉塞；10例患者單純接受放療，治療后2例患者瘺口完全閉塞，1例患者瘺口部分閉塞。Hsu等[17]認為放療為那些狀態不佳的患者提供了一種可供選擇的治療方法，可以為這些患者贏得接受進一步血管內介入栓塞治療的機會。

4.2.2 周圍型肝動脈-門靜脈瘺的治療 肝動脈-門脈2級分支瘺最常用的栓塞材料是明膠海綿。采用明膠海綿顆粒加碘油與化療藥物乳劑治療肝動脈-門靜脈3級分支以下瘺及腫瘤效果良好。Huang等[18]對比無水酒精組與明膠海綿組栓塞療效時發現，無水酒精組徹底栓塞瘺口率為82.8%，再開通率僅為17.8%，大多數患者出現上腹疼痛，無一例患者出現肝衰竭；海綿組徹底栓塞瘺口率為63.6%，再度開通率高達85.7%。在之后的隨訪中發現，酒精組6、12、24個月生存率為78%、49%、25%，海綿組為58%、23%、15%。無水酒精能導致硬化性膽管炎。有研究顯示，導管內注入無水酒精時，劑量不易掌握，一旦無水酒精進入門脈系統會導致門脈血栓產生[19]。雖然海綿具有眾多優點，但周克等[20]認為制作海綿時不易掌握海綿顆粒大小，易出現過度栓塞，影響之后化療栓塞術，且造影時動靜脈瘺較小或顯示不清者無法應用海綿栓塞。研究顯示， 碘油與無水酒精按 1∶1、2∶1、3∶1 三種不同比例配制的混合乳劑對腫瘤細胞的殺傷及血管內皮破壞作用無明顯差異[21]。根據病變情況尹剛等[22]將無水酒精與碘油按一定比例配置成混合乳劑導管內給藥治療23例單純HAPVS，效果良好。

5 不足與展望

目前國內外多種方法及材料都應用于非血管內介入治療，但缺乏規范，遠期療效多不理想。非血管內介入治療的問題是：①各類物理消融治療時，穿刺技術的應用可導致HAVS的產生，從而促進肝癌肝內轉移，針道轉移的病例亦不少見；②由于缺少大宗病例報道，三維適形放射治療的療效尚不肯定。

血管內介入治療存在的不足是：①應用血管內治療病情重、狀態差的患者時往往承擔較大的風險；②各類材料各有利弊，有時難以取舍，過度栓塞或是栓塞程度不夠常影響后續治療，有時甚至產生嚴重的并發癥；③輔助技術及特種器械的應用一定程度上提高了手術療效，但也加重了患者的經濟負擔及身體創傷；④HAVS影像表現復雜，精確定位困難，為治療帶來不便。

影像信息對于動靜脈瘺治療方式的選擇具有重要的指導作用。MRI血管成像技術及CT血管重建技術的不斷發展將為臨床醫生預定動靜脈瘺的治療方案提供幫助。

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