血管內栓塞治療顱內動脈瘤

熊家銳，王本瀚，張長遠，郭效東

(解放軍第153醫院神經外科、全軍腦血管病微創治療中心，河南鄭州450042)

血管內栓塞治療顱內動脈瘤

熊家銳，王本瀚，張長遠，郭效東

(解放軍第153醫院神經外科、全軍腦血管病微創治療中心，河南鄭州450042)

血管內栓塞;顱內動脈瘤;療效

顱內動脈瘤破裂后早期行血管內栓塞治療可防止其再破裂出血，同時，動脈瘤處理后可安全行腰穿置管或腦室外引流及3H療法等，以防治蛛網膜下腔出血(SAH)所致腦血管痙攣及腦積水等并發癥［1]。因此，一般認為顱內動脈瘤破裂后栓塞治療越早越好，但顱內動脈瘤破裂后早期病情不穩定，術中肝素化可能會引起再出血，SAH急性期腦血管痙攣使微管置管的難度加大等，這些又都是影響栓塞治療及其預后的不利因素。本文報道血管內栓塞治療130例共134枚SAH急性期顱內動脈瘤，旨在通過對其臨床資料、治療方法及預后的總結與分析，提出一點治療體會。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院2008年1月至2010年1月采取血管內栓塞治療SAH急性期(≤7 d)130例，其中男性63例，女性67例;年齡17～74歲，平均年齡54．1歲，均經DSA選擇性全腦血管造影確診。術前按Hunt～Hess氏分級［2]，Ⅰ ～Ⅱ級50例，Ⅲ級65例，Ⅳ ～Ⅴ級15例。130例患者中，128例為1枚動脈瘤，2例為2枚動脈瘤，共計134枚顱內動脈瘤。前循環126枚，其中前交通動脈瘤8枚、頸內動脈－后交通動脈瘤60枚、頸內動脈分叉部44枚、大腦中動脈14枚;后循環8枚，其中基底動脈末梢3枚、小腦后下動脈2枚、小腦前下動脈2枚、大腦后動脈P1段1枚。瘤體直徑＜5 mm 60枚、5～10 mm 55枚、11～25 mm 17枚、＞25 mm 2枚。動脈瘤頸寬≥4 mm或腔頸比≤2寬頸動脈瘤43枚。

1．2 栓塞方法［3－4]在神經安定或插管全麻并全身肝素化條件下，經股動脈穿刺插管腦血管造影后置6F導管于患側頸內動脈(ICA)或椎動脈(VA)頸段，根據載瘤動脈與動脈瘤的關系，微導管頭端塑形后，在微導絲導引下置于動脈瘤內，根據瘤體大小選擇合適的微彈簧圈，運用其控制系統，將微彈簧圈逐個推進動脈瘤內，直至栓塞完全。對寬頸動脈瘤，將首枚微彈簧圈部分推進，以不逸出瘤體為準。如采用球囊輔助:則在導管未端Y閥側臂再接一Y閥，經同一導管輸送大小合適的Hyperglide或Hyperform球囊至瘤頸處載瘤動脈，充盈球囊后繼續向動脈瘤內推進首枚微彈簧圈，然后抽空球囊，確認彈簧圈穩定后解脫，重復上述過程，直到動脈瘤致密填塞;如采用支架成形:在對側股動脈穿刺插管，患側ICA置另一6F導管，經導管輸送支架系統至瘤頸處載瘤動脈，支架釋放前按其工作量表注射鹽酸替羅費班注射液，支架釋放后，繼續向動脈瘤內推進首枚微彈簧圈，確認彈簧圈穩定后解脫，重復上述過程，直到動脈瘤致密填塞。本組后期病例支架瘤頸成形時也經同一導管輸送支架系統與微彈簧圈微導管。術后予腰穿或腦室外引流清除血性腦脊液，圍手術期口服或鼻飼尼莫地平片與中藥通竅活血湯防治腦血管痙攣［5－7]，積極升高血壓和擴充血容量，腦室外引流管拔出后仍有腦積水者行腦室腹腔分流術。支架成形者術后口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天1次，連服6周。

1．3 療效的判定 動脈瘤栓塞程度及判定標準:囊狀動脈瘤囊內栓塞者，栓塞后瘤頸及瘤體均不顯影為100%栓塞，若瘤頸一邊有小三角形樣顯影為95%，兩邊有小三角形樣顯影為90%［8]。隨訪期為1 a，按改良式GOS結果［9]分類，分為恢復正常、良好、一般、差、死亡。

2 結果

130例共134枚動脈瘤均一次性栓塞，100%栓塞77枚，95%栓塞51枚，＜90%栓塞6枚。術中動脈瘤破裂2例，嚴重腦血管痙攣1例，誤栓塞載瘤動脈1例。術后隨訪1 a，再出血2例(均為瘤徑＞25 mm者);恢復正常121例，良好2例，一般1例，差1例(Ⅳ～Ⅴ級、且瘤徑＞25 mm)，死亡5例(Ⅳ～Ⅴ級4例，瘤徑＞25 mm 1例)。術中動脈瘤破裂2例，經緊急處理后仍100%栓塞，隨訪期恢復良好。術中彈簧圈誤栓塞載瘤動脈1例，術后抗凝、抗血小板聚集及口服中藥通竅活血湯治療，隨訪期恢復正常。

3 討論

本組為130例顱內動脈瘤SAH急性期血管內栓塞治療后短期隨訪結果提示以下幾點:1)破裂顱內動脈瘤在SAH急性期予血管內栓塞治療是安全有效的。本組130例隨訪期內恢復正常者達121例，如除外術前Hunt～Hess氏分級Ⅳ～Ⅴ級者未見死亡病例。本組術中動脈瘤破裂出血僅2例，說明SAH急性期術中肝素化不會加大再出血發生率;1例術中嚴重腦血管痙攣，仍100%栓塞，隨訪期內恢復正常;2)臨床情況極差者(Ⅳ～Ⅴ級患者)治療效果差。本組Ⅳ～Ⅴ級者5例，隨訪期內恢復差1例、死亡4例。盡管從技術難度方面來說，Ⅳ～Ⅴ級患者栓塞治療與Ⅰ～Ⅱ級比較并無增加，且術中、術后再出血率與Ⅰ～Ⅱ級也無差異，但預后仍不良。本組結果還顯示血管內栓塞治療SAH急性期巨大顱內動脈瘤(直徑＞25 mm)療效亦差，本組直徑＞25 mm的顱內動脈瘤2例，隨訪期內均有再出血，其中1例死亡、1例差，這可能與以下2點有關，患者需要大量彈簧圈方能完全填塞，而患者經濟條件所限，動脈瘤僅部分栓塞，術后水錘致動脈瘤進一步擴大、再出血或明顯加重占位效應;大量彈簧圈填塞后出現或加重占位效應，甚至因為重力作用使動脈瘤斷裂出血死亡;3)SAH急性期栓塞治療顱內動脈瘤，圍手術期應使用有效的抗腦血管痙攣藥物。本組栓塞治療術中發現有嚴重腦血管痙攣僅1例，術后未發現有遲發性缺血性腦損害患者，這與圍手術期使用中藥通竅活血湯有關，通竅活血湯能降低血性腦脊液中氧合血紅蛋白，改善腦循環，從而有效防治腦血管痙攣［5－9]。

［1]Kallmes DF，Kallmes MH，Cloft HJ，et al．Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates:a cost-effectiveness exploration［J]．AJNR Am J Neuroradiol，1998，19(1):167－176．

［2]Hunt WE，Hess RM．Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms［J]．J Neurosurg，1968，28(1):14－20．

［3]熊家銳，王玉斌，王慶宣．電解可脫性彈簧圈栓塞治療破裂出血的顱內動脈瘤［J]．中華神經外科雜志，2005，21(8):493 －494．

［4]熊家銳，王慶宣，王克金．顱內動脈瘤及腦動靜脈畸形血管內栓塞治療［J]．前衛醫藥雜志，2001，18(6):418 －420．

［5]熊家銳，宋紅發，王慶宣，等．通竅活血湯對家犬遲發性腦血管痙攣防治作用［J]．中國臨床神經外科雜志，2002，7(3):172－173．

［6]熊家銳，宋紅發，王慶宣，等．通竅活血湯防治蛛網膜下腔出血后遲發性缺血性腦損害［J]．解放軍醫學雜志，2001，26(12):926．

［7]Xiong JR，Duan CZ，Wang YB．Experimental investigation on the prevention of delayed cerebral vasospasm with Tong Qiao Huo Xue Tang［J]．Chin Clin Rehab，2002，6(6):912，915．

［8]李鐵林，段傳志，汪求精，等．顱內動脈瘤血管內栓塞治療的臨床效果［J]．中華醫學雜志，2000，80(7):503 －506．

［9]Malisch TW，Guglielmi G，Vi~nuela F，et al．Intracranial aneurysms treated with the Guglielmi detachable coil:midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients［J]．J Neurosurg，1997，87(2):176－183．

R732．2+1

B

1673－5412(2012)04－0346－02

2012－01－13)

熊家銳(1964－)，男，學士，副主任醫師，主要從事腦血管疾病外科治療研究。E-mail:xjr151@sina．com