胃腸道間質瘤35例診治分析

李 鼎，蔣松琪，江曉暉

(南通市腫瘤醫院腫瘤外科，江蘇南通226361)

胃腸道間質瘤35例診治分析

李 鼎，蔣松琪，江曉暉

(南通市腫瘤醫院腫瘤外科，江蘇南通226361)

目的 總結胃腸道間質瘤的臨床診斷與治療方法。方法 回顧性分析35例胃腸道間質瘤患者的臨床和病理資料。結果 33例胃腸道間質瘤患者行手術治療。其中極低危險性6例，低危險性10例，中危險性8例，高危險性9例。25例患者獲隨訪1～3 a，其中2例死于腫瘤復發轉移，1例術后28個月復發再行手術治療，2例術后口服甲磺酸伊馬替尼，其余20例患者術后定期復查，未再進行相關治療。結論 胃腸道間質瘤確診依賴于術后病理和免疫組化檢查，手術是其主要治療方法，分子靶向治療具有輔助作用。

胃腸道間質瘤;診斷;治療

胃腸道間質瘤是胃腸道間葉源性腫瘤中最常見的一種，是由原始的相對未分化的間葉細胞增生而形成的腫瘤，具有非定向分化的特性。為了探討胃腸道間質瘤的臨床診斷和治療方法，本文回顧性分析我院腫瘤外科2006年1月至2010年12月收治的35例胃腸道間質瘤患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組35例胃腸道間質瘤患者中，男性19例，女性16例;年齡35～88歲，平均年齡60歲。病程2 d～3 a。腫瘤分布部位:起源于胃的間質瘤17例，小腸13例，結直腸5例 ;其中原發病例32例，復發病例3例(術后1．5～4 a)。35例患者中，33例行手術治療并經病理及免疫組化確診，1例因伴肝轉移放棄手術，1例術中探查發現腹腔廣泛轉移，終止手術。本組患者消化道出血6例，以嘔血、黑便為主;腹部不適15例;腹脹、腹痛11例;不完全性腸梗阻4例;發現腹部腫塊4例。

1．2 術前輔助檢查 21例患者行CT檢查，提示疑似間質瘤13例，惡性腫瘤8例;2例行上消化道鋇餐檢查，提示惡性腫瘤;2例行B超檢查，提示腫瘤，其中1例行B超引導下穿刺活檢;10例行內鏡檢查，提示間質瘤6例，惡性腫瘤4例。

1．3 手術方式 33例患者行手術治療，手術切除率94．3%，未發生嚴重手術并發癥。其中行近端胃切除7例，遠端胃切除5例，胃楔形切除5例，行小腸部分切除，端端吻合9例;行經腹會陰聯合直腸切除術4例，經肛門直腸腫瘤切除術1例，拖出式直腸切除術1例，右半結腸切除術1例。

1．4 判斷標準 按 Fletcher等［1]提出的危險程度分級標準將胃腸道間質瘤分為極低危險性、低危險性、中危險性、高危險性，1)極低危險性:直徑＜2 cm，每50 HPF核分裂數＜5個;2)低度危險性:直徑2～5 cm，每50 HPF核分裂數＜5個;3)中度危險性:直徑＜5 cm，每50 HPF核分裂數6～10個，或直徑5～10 cm，每50 HPF核分裂數＜5個;4)高度危險性:腫瘤直徑＞10 cm，任何核分裂相，或每50 HPF核分裂相＞10個，任何大小的腫瘤。

1．5 免疫組化染色 35例患者均行CD34、CD117免疫組化檢測。

2 結果

本組手術切除標本腫塊直徑1．5～9．0 cm，組織學形態多為梭形腫瘤細胞，所清掃淋巴結多表現為淋巴結炎，未發現腫瘤轉移;CD117陽性率87．9%，CD34陽性率97．0%。無雙陰性病例。本組33例患者可評價療效，極低危險性6例，低危險性10例，中危險性8例，高危險性9例。25例患者獲隨訪，隨訪時間1～3 a，2例死于腫瘤復發轉移，1例術后28個月復發再行手術治療，2例術后口服甲磺酸伊馬替尼，其余20例患者術后定期復查未再進行相關治療。

3 討論

3．1 胃腸道間質瘤的臨床特點及診斷方法 胃腸道間質瘤多發生于胃和小腸，最常見好發部位是胃(60% ～70%)，小腸(20% ～30%)，結直腸(7%)，還有2%～3%發生于食管、腹腔內的網膜、腸系膜。本組中有1例發生于降結腸系膜。胃腸道間質瘤的癥狀和腫瘤生長的部位、大小和其生長方式有關。主要臨床表現為消化道出血，腹痛伴包塊等非特異性表現。由于具有非特異性的表現，對胃腸道間質瘤的早期和術前診斷存在一定困難，常規行內鏡(胃鏡、腸鏡)和影像學(X線胃腸道鋇餐、B超、CT、MRI)檢查。目前PET-CT和超聲內鏡及其引導下的細針穿刺活檢(EUS-FNA)［2]逐漸成為有效的診斷方法。EUS-FNA可降低經皮行穿刺活檢引起的腹腔種植性轉移可能，其準確率為 91%［3]。

3．2 原發性胃腸間質瘤的治療 目前治療胃腸道間質瘤強調包括手術、術前新輔助治療、術后輔助治療等的綜合抗腫瘤治療，因胃腸道間質瘤對傳統的放化療不敏感，手術仍是首選。結合文獻及臨床經驗，作者認為對可切除的原發性胃腸道間質瘤，手術應遵循以下基本原則:保證腫瘤的完整性切除(包括其假包膜)，切緣陰性(R0切除)，不過度牽拉、擠壓瘤體，因胃腸道間質瘤瘤體質地脆、血供豐富，極易破潰，容易造成腹腔種植轉移。應根據其不同部位、病灶大小及良惡性來選擇合適的手術方式，1)胃部:根據腫瘤的直徑來選擇切除范圍，一般直徑＜3 cm的行局部切除或楔形切除，切緣距腫瘤至少3～5 cm;宜行楔形切除或胃大部切除術，切緣距腫瘤至少5 cm;直徑＞5 cm的行根治性胃大部切除或全胃切除(D2根治)。目前認為所有的胃腸道間質瘤都具有潛在惡性［1]，無論病灶大小都應按惡性腫瘤的切除原則。如術中探查發現有局部淋巴結轉移，應行區域淋巴結清掃;2)小腸:空腸、回腸可行腫瘤腸段切除術，腸管應切除＞10 cm邊緣，因小腸間質瘤較胃間質瘤惡性程度高，容易破潰及淋巴結轉移，在手術中要先結扎供應和回流血管、相應小腸系膜的切除以及常規的淋巴結清掃，這樣可最大程度的減少術后復發。十二指腸可行局部切除、節段切除或胰十二指腸切除術;3)結、直腸:結腸的間質瘤行相應的左半及右半結腸切除術。對于腫瘤直徑不超過2～2．5 cm的臨床懷疑低度惡性患者，可行局部切除，腫瘤較大或惡性度較高者應以腹會陰聯合切除為宜;4)其他:當腫瘤對周圍臟器有侵犯時應行聯合臟器切除。［4]

3．3 復發轉移的治療 胃腸道間質瘤腫瘤完全切除術后仍有40%～80%的患者發生復發或轉移。復發轉移最常見的部位在原器官、肝臟或腹腔其他部位，僅15%腹腔外轉移，肝是最常見的轉移部位［5]。NCCN指南中指出對術后局部轉移復發者應手術切除，而對無法手術切除或廣泛轉移者，經過甲磺酸伊馬替尼治療后評估，有可能手術治療的應積極爭取。不能手術切除或廣泛轉移的，可通過伊馬替尼的新輔助化療，達到手術切除或延長患者的生存期，術后診斷為惡性的或術后復發轉移的，通過伊馬替尼的輔助化療，可以減少復發轉移率或獲得再次手術的機會。

總之，因胃腸道間質瘤的臨床特異性，應結合多種輔助檢查提高其術前診斷率，手術切除是其治療的主要方式，應根據其良惡性程度選擇手術方式。術后高度惡性患者在經濟條件允許下應服用伊馬替尼減少復發轉移，即使有復發轉移者也應爭取行再次切除的機會。

［1]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach［J]．Hum Pathol，2002，33(5):459－465．

［2]Ye YJ，Gao ZD，Poston GJ，et al．Diagnosis and multi-disciplinary management of hepatic metastases from gastrointestinal stromal tumour［J]．Eur J Surg Oncol，2009，35(8):787 － 792．

［3]何裕隆．胃腸間質瘤外科治療的選擇［J]．中華胃腸外科雜志，2006，9(1):15 －16．

［4]陳棟．胃腸道間質瘤患者術后復發的影響因素分析［J]．山東醫藥，2010，50(11):78 －79．

［5]Roberts PJ，Eisenberg B．Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease ［J]．Eur J Cancer，2002，38 Suppl 5:S37 － S38．

The Diagnostic and Therapeutic Analyses of 35 Cases of Gastrointestinal Stromal Tumors

Li Ding，Jiang Songqi，Jiang Xiaohui
(Department of Surgical Oncology，Nantong Tumor Hospital，Nantong 226361，China)

Objective To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors．Methods All the 35 cases of gastrointestinal stromal tumors verified by clinical and pathology detections were analyzed retrospectively．Results The 33 cases were treated with surgery，the 6 cases of very low risk，the 10 cases of low risk，the 8 cases of middle risk，the 9 cases of high risk．The 25 cases were followed up for 1-3 years，the 2 cases died of tumor recurrence and metastasis;the 1 case was recurrent 28 months after surgical treatment，and received the surgical treatment again;the 2 cases received the oral imatinib mesylate treatment;the other 20 cases received the postoperative detections，and didn’t receive the another treatments．Conclusion The diagnosis of gastrointestinal stromal tumors depends on the pathology and immunohistochemistry detections，surgery is the main treatment，and molecular targeted therapy has a secondary meaning．

gastrointestinal stromal tumors;diagnosis;treatment

R735．2

A

1673－5412(2012)04－0323－03

2011－11－03)

李鼎(1983－)，男，住院醫師，主要從事腫瘤外科治療研究。E-mail:ld200183@163．com