多學科協作治療Ⅳ期結腸癌患者一例

吳佳陽 張睿

一、病例介紹

患者男性57歲，以便血3個月為主訴入院?，F病史:自3個月前開始出現便血，以暗紅色血便為主，每次50～100 ml，每日2～3次不等，無明顯加重及緩解因素。曾經在當地醫院診斷為“痔瘡”并給予對癥止血治療，癥狀未見緩解，為進一步診治而來我院。既往身體健康，無基礎疾病和家族性腸道腫瘤病史。查體:全身淺表淋巴結未觸及腫大。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹部未觸及腫物，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。直腸指診:未觸及腫物，可見指套染血。入院診斷:便血原因待查、腸道腫瘤可能性大。

二、診療過程

檢查建議:血常規檢查、相關生化檢查、血液腫瘤標記物檢查、肺CT檢查、全腹CT檢查、腸鏡檢查及K-ras基因檢測。

實際檢查結果:血常規及肝功腎功檢查均在正常范圍。腫瘤標記物:癌胚抗原(cancer embryo antigen，CEA)為181．5(正常0～15)μug/L;CA199為 268．3(正常 0 ～37)U/ml。纖維結腸鏡檢查，乙狀結腸可見占位性病變，隆起型，占據腸腔3/4周。超聲內鏡檢查，乙狀結腸處正常黏膜結構消失，腫物侵透漿膜層，與周圍界限不清。結腸鏡檢查中取病理回報見較多異型腺體，細胞增生活躍，核分裂像明顯?？紤]診斷中分化腺癌。K-ras基因檢測結果為野生型。盆腔CT可見乙狀結腸占位性病變，腸壁增厚，粘膜皺襞消失，漿膜面粗糙。肝臟增強CT可見兩處占位性病變，其中右后葉病變毗鄰肝右靜脈，切除困難。

經多學科協作治療組(multi-discipinary team，MDT)專家討論，診斷為乙狀結腸癌、肝臟多發轉移。同時參照第7版美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)分期標準，患者腫瘤分期應為T4aN2M1a即Ⅳa期。當前轉移性結直腸癌的治療策略是根據患者的轉移病灶的切除難度來選擇初始治療方案。本例患者轉移病灶可以切除，初始治療方案可選擇手術治療或新輔助治療。2011和2012年美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中對于結腸癌伴可切除同時性肝轉移患者推薦的治療方案也是手術治療或術前新輔助治療。新輔助治療有如下優勢:術前化療可驗證該患者對哪種化療藥物敏感，可為術后化療方案的選擇提供依據。清除微小轉移病灶，并篩選快速進展病例，減少切除正常肝臟組織，減少手術損傷［1］。近年來，幾個多中心隨機對照研究均證明應用西妥昔單抗(愛必妥)聯合標準化療方案，在治療K-ras基因為野生型的轉移性結直腸癌(metastatic colorectal cancer，mCRC)患者的有效率獲得了顯著提高［2］。參考患者K-ras基因檢測結果后建議給予標準化療聯合愛必妥靶向治療。

實際診療情況:新輔助治療4個周期，方案mFOLFOX6+西妥昔單抗(愛必妥)?；颊叱霈F1度血液毒性，輕度的肝臟損害，經過升白細胞和保肝治療后指標穩定在正常水平。CEA為9．12(正常0～15)μg/L;CA199為5．26(正常0～37)U/mL。復查CT示肝臟的轉移病灶明顯縮小，其中右后葉病灶仍然與肝右靜脈關系密切，手術切除難度極高。繼續新輔助治療4個周期，重新復查療效明顯(圖1)。腸鏡下可看見病灶變小，潰瘍面變淺，周圍有纖維組織增生(圖2)。超聲內鏡可見腫物縮小明顯，周圍的腸道組織恢復了正常的層次，腫瘤浸潤最深處僅侵犯肌層。腹部CT可見乙狀結腸幾乎恢復了正常的形態，腸系膜轉移性淋巴結均已消失。但肝臟轉移灶沒有明顯縮小。

通過患者腫瘤標記物水平的變化可以發現在入院初期腫瘤標記物升高明顯，提示病情進展迅速，但是治療開始后標記物水平迅速下降，說明該患者對本治療方案敏感，效果顯著。而治療期間出現了輕微的血液學毒性和肝臟損傷，經過對癥治療后各指標一直維持在一個穩定安全的水平，說明本方案的副作用是可控的［3］。此時患者全身情況較好，經MDT專家組討論下一步進行手術治療，為患者爭取治愈機會。

2012年4月，在全麻下為患者行乙狀結腸切除術、區域淋巴結清掃術、肝轉移灶切除術、肝轉移灶微波消融術。術中可見腸管漿膜完整光滑，僅在近系膜處有輕微炎癥改變，切除肝臟轉移病灶后，利用術中超聲對肝右后葉病灶進行定位，因病灶位于深部而且直徑較小，所以選擇了微波消融治療。術后病理回報乙狀結腸中分化腺癌，侵犯深肌層，淋巴結1/16，肝組織內見轉移癌。術后分期T2N1M1a，Ⅳa期。

術中完全按照全結腸系膜切除術(complet mesocolic excision，CME)標準切除系膜和腫瘤以及遠近端腸管。從原發病灶的剖面上可見病變周圍已恢復了正常的黏膜結構，潰瘍面變淺，纖維組織增生。電鏡下可見(圖3):原發灶癌性腺管變小，形狀趨于規則。癌細胞境界不清，胞漿紅染，細胞膜結構不清，細胞核深染濃縮，不見核仁，間質中出現輕微的纖維化，有較多淋巴細胞浸潤。癌組織與正常組織分界較清。淋巴結:位于皮質區的癌組織出現嚴重的變性改變，腺管呈高度擴張，癌細胞變性溶解，細胞結構不清，局部消失，殘余癌細胞胞漿紅染，細胞核深染濃縮，見不到核仁，明顯凋亡改變。肝細胞:癌巢成空泡樣，細胞變小，細胞核深染濃縮，細胞境界不清，癌性腺管密度變小，間質出現較多纖維組織，癌組織與正常肝臟的交界部位有較多的淋巴細胞侵潤，交界處的肝細胞有輕度變性改變。

術后患者恢復良好。腫瘤標記物:CEA為6．63(正常0～15)μg/L;CA199為8．24(正常0～37)U/mL。因術前化療方案已確定有效，術后采用同類化療方案(XELOX)化療6周期。2012年5月18日行肝臟MRIT2稍強信號檢查，示肝臟右后葉轉移病灶存在液化壞死的改變。8月10行肝臟MRI檢查示病灶無明顯變化，患者行血常規和腫瘤標記物檢測結果均在正常水平。目前，該患者定期隨訪觀察中。

三、專家點評

肝臟是結直腸癌最常轉移的部位，約有50%腸癌患者伴有肝轉移［4］。不可切除的肝轉移患者中位生存期不到一年，然而肝轉移灶徹底切除的患者則有長足獲益，術后4年和5年生存率分別達到44%和30%［5］。對于肝轉移患者而言，根治性手術切除是唯一可能治愈的手段。手術治療的方法也有諸多選擇:門靜脈栓塞術可以提高殘余肝體積和功能;肝臟兩葉存在轉移者可行分期手術;應用手術切除結合射頻消融等治療近年來大量分子靶向藥物聯合標準化療方案來治療結直腸癌的臨床試驗紛紛顯示靶向藥物治療的優勢。加入靶向藥物后晚期結直腸癌患者中位生存期已延長到24個月以上，使化療的有效率提高約10% ～20%。有效的全身化療能夠使不可切除的肝轉移病灶轉換為可切除。但是術前的輔助治療同時存在肝功損害加重、病情進展和轉移病灶消失無法切除等問題。

本例患者通過多次MDT討論，準確的評估了病情，提供了最佳的治療方案，有效控制了化療聯合靶向藥物治療的副反應，及時把握手術時機，選擇了正確的手術方式，很好的體現了應用個體化治療方案實施規范化治療這一理念。

(本文圖1～3見光盤)

［1］ Schuhmacher C，Fink U，Siewert JR，et al．Preoperative dowmstaging in advanced stomach carcinnoma．Wishful thinking or reality．Zentralbl Chir，2000，125(4):333-334．

［2］ Lièvre A，Bachet JB，Boige V，et al．KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab．J Clin Oncol，2008，26:374-379．

［3］ Tabernero J，Pfeiffer P，Cervantes A．Administration of Cetuximab Every 2 Weeks in the Treatment of Metastatic Colorectal Cancer:An Effective，More Convenient Alternative to Weekly Administration．Oncologist，2008，13(2):113-119．

［4］ Adam R．Chemotherapy and surgery:new perspectives on the treatment of unresectable liver metastases．Ann Oncol，2003，14:ii13-ii16．

［5］ Chiappa A，Zbar AP，Biella F，et al．Survival after repeat hepatic resection for recurrent colorectal metastases．Hepato gastroenterology，1999，46:1065-1070．

吳佳陽，張睿．多學科協作治療Ⅳ期結腸癌患者一例［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2012，1(2):85-87．