醫學職業精神與醫師積極作為

孫福川

一、醫學職業精神的把握

1999年，美國內科醫學基金會和美國醫師協會聯合啟動醫學職業精神計劃。2000年，由美國內科協會、美國內科醫師協會、美國內科理事會及歐洲內科聯合會等共同發起并倡議了職業醫師宣言，其文獻《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》先后發表于2002年《美國內科醫學年刊》和《柳葉刀》雜志。中國醫師協會于2005年5月正式宣布加入推行該宣言的活動。自此，醫學職業精神一詞及其話題在我國醫學界越來越令人矚目。

就學術研究而言，醫學職業精神的概念是“舶來品”，并非我國的“土特產”。醫學職業精神的對應英文詞組是Medical professionalism。該英文詞組引進以后，曾被譯成醫學職業精神、醫學專業精神、醫師職業精神、醫師專業精神等。鑒于我國漢語語境及語言使用約定俗成的特點，尤其是現代醫學服務中職業精神建設的客觀規律性，筆者一直主張將Medical professionalism譯成醫學職業精神。但迄今為止，在中外學者中，關于醫學職業精神是什么，并沒有統一的概念。

對我國臨床醫師來說，是否掌握醫學職業精神的科學定義也許并不重要，但卻不能不弄清楚醫學職業精神的含義究竟是什么，它與我們常說的醫德醫風是什么關系?因為這與臨床醫學實踐密切相關。

一個合格的臨床醫師必須具備系統的專業知識與技術、健康的執業理念與人格。對于醫師來說，健康的執業理念和人格就是醫學職業精神。它決定著醫師是否對醫學職業的本質及自己從業目的做到正確理解，決定著醫師是否對醫學職業中技術關系與非技術關系做到合理把握，決定著醫師對自身職業價值的追求是否能夠充分實現。因此，古今中外用種種不同的命題來描述這個實際上在醫療行業里起著重要作用的概念。例如，我國醫學界推崇的“醫乃仁術”、“醫者父母心”，隋唐時期的“蒼生大醫”孫思邈所提出的“大醫精誠”;西方醫學界所崇尚的“醫師扮演著上帝的角色”，古羅馬名醫蓋倫所提出的“作為醫生不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術——醫學”;我國協和醫學院在成立之初，應邀到院做演講的平民教育家晏陽初則認為，醫學職業精神包括兩個方面，即“科學家的頭腦”加上“傳教士的心靈”，等等。在現實的醫學實踐中，什么是醫學職業精神，每一位醫師既有大體相同的認識，又各自有十分獨特的感悟。例如，我國內科學泰斗張孝騫教授的執業座右銘是“戒慎恐懼”，并將其融入他所創立的湘雅精神與協和精神之中;外科學泰斗裘法祖教授從業名言是“德不近佛者不可以為醫，才不近仙者不可以為醫”、“做人要知足，做事要知不足，做學問要不知足”;而被譽為“上醫之境”的武漢社區醫院醫師王爭艷，則以“小處方”精神來詮釋醫學職業精神。

經過多年研究，筆者認為:將上述精彩的實踐及認識綜合起來，就可以看清醫學職業精神的基本指稱，即醫師執業過程中主觀追求實然性與應然性的統一，醫學科學精神與人文精神的整合，醫師個人職業素質與醫學職業生態的互動。同時，也可以看清我國以往一直倡導的醫德醫風即醫學倫理精神，恰恰是醫學職業精神的核心與靈魂［1］。當然，醫學職業精神及其建設是一個非常復雜的系統工程，尚需進一步深入研究。

二、醫學對醫師職業精神的訴求

從根本上說，醫學職業精神來自于醫學實踐，是醫學本質的反映，是醫師精彩的主觀思想王國。將醫學職業精神理解成外界強加給醫學的虛妄世界，無論以為它來自于上帝，還是以為它來自于國家意志，或者以為是某些長官拍腦袋拍出來的幾個條文，等等這樣或那樣錯誤的想法，都會讓人落入思想認識的陷阱。因為，醫者是醫學職業精神及其建設的主人，而不僅僅是被動的受教育者。

醫學職業精神由一代又一代醫務人員創立、傳承、完善，但其當代載體是多元的，其中，最主要的載體是醫務工作者本身尤其是醫師。因此，對醫師來說，醫學職業精神就是醫師職業精神。

在當代，醫學對我國醫師職業精神的訴求集中體現在《醫師宣言》［2］與《中國醫師宣言》［3］等文獻中。

國際影響力日益彰顯的《醫師宣言》提出醫師必須遵循的三大職業原則:(1)將患者利益放在首位;(2)患者自主;(3)社會公平。同時確認醫師的十項職責:(1)提高業務能力;(2)對患者誠實;(3)為患者保密;(4)和患者保持適當關系;(5)提高醫療質量;(6)促進享有醫療;(7)對有限的資源進行公平分配;(8)對科學知識負有責任;(9)通過解決利益沖突而維護信任;(10)對職責負有責任。

2011年6月發布的《中國醫師宣言》要求我國醫師必須遵守的一項基本原則即病人利益至上;必須做出并踐行六項職業承諾即平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終生學習。該文獻將醫學職業精神概括為醫學人道主義，即以人為本、敬畏生命、善待病人;將醫師職責歸結為預防為主、救死扶傷、增進健康、促進和諧。

但對于為什么這些會成為醫學對醫務人員的職業精神訴求?怎樣將這些訴求變成醫師對自身職業的行為命令?每一個命令應該怎樣變成情境化的行為指南?諸如此類的問題，都需要醫務人員有所作為。

三、醫師的現實選擇與積極作為

1．在新醫改中走出職業生態與個人職業素質的悖論

在前期研究中，筆者發現目前我國的醫學職業精神建設似乎面臨著一個巨大的悖論:前一時期我國職業精神出現的某些問題，究竟是職業生態污染導致個人職業素質蛻變，還是個人職業素質蛻變造成職業生態污染?職業精神建設的規律是職業生態決定個人職業素質，還是個人職業素質決定職業生態?由于沒有清這些根本性的關系，所以，在分析問題產生的原因時，各主體就紛紛指責對方，歸因于對方;在探尋解決問題的出路時，就都寄希望于對方，認為你的問題解決了，我的問題便迎刃而解［4］!

這個悖論是現實存在，但卻不是無解的。因為這個悖論建立在這樣的基礎之上:前期醫改陷入市場化魔咒，參與醫學關系的各種主體進行著無序的利益博弈;醫院改革照搬企業改革模式，只算經濟收入賬，不算職業精神賬，在具體設計尤其是實際運行中，醫學職業精神明顯缺位，致使醫學職業精神兩大主體即醫院與醫務人員逐步異化，醫院似乎變成了商業機構，醫務人員似乎變成了商人;與此同時，“錢”的作用在醫學服務中惡性膨脹，醫學關系被簡化成“錢”的關系，醫務人員的主體性被“錢”所扭曲，醫學職業精神被“錢”所擠壓，醫乃仁術、以人為本被“錢”所顛覆。如此，便形成了惡性循環。正是這種不成功的醫改實踐使醫學職業生態與個人職業素質在這種惡性互動中出現了異化現象，在群體及個體層面上都出現了醫術“去仁化”問題。故而，所謂悖論也就成了互相埋怨對方、互相推脫責任的一個口實，一個不積極作為卻心安理得的理由，一個期待固化既得利益、不想深化改革的借口。2009年新醫改的開始已經在逐步打破這個“魔咒”和惡性循環，公立醫院醫學服務公益性回歸的實踐正在逐步破解醫學職業生態與個人職業素質究竟誰決定誰的悖論:對醫務人員個人來說，清除職業生態污染、建設良好職業生態同提升自己的職業精神素質是統一的過程，也就是說，醫務人員提升個人職業精神只有在營造良好的職業生態實踐中才能實現，即使是獨善其身，也是如此;對整個醫療衛生行業來說，改善職業生態最終必須依靠醫務人員自身，必須有醫務人員的良好個人素質作為保障，而且，要切實提升醫務人員的個人職業精神素質，就必須為其提供他律與自律依據，例如真正體現公益性的確實起作用的醫院管理機制。破解這個悖論、形成良性循環的唯一法寶就是新醫改實踐。然而，需要強調的是新醫改或者說醫學職業生態建設和個人職業素質提升的真正主人最終只能是醫務人員。

2．在行為選擇中走出要么“高大全”要么“無底線”的困境

醫學職業精神直接體現在醫務人員的行為選擇之中，而醫務人員的行為選擇必須遵循醫學職業準則。以往的教訓是:追求職業精神的“烏托邦”，職業準則高標準、一刀切，由于脫離大多數人的實際，其結果是說一套、做一套，醫務人員的雙重人格問題嚴重。現實中的問題是，一方面是現行職業準則混亂、導向不一致、可行性不強;另一方面是醫務人員遵循職業準則的意識同樣出現混亂，不少人認為，誰遵守職業規則誰吃虧、誰落伍，誰按職業“潛規則”辦事誰得利、誰吃香。所以，職業底線準則往往守不住，還形成了嘲笑高尚行為的職業氛圍。要么“高大全”，要么“無底線”——這兩種極端的行為選擇模式都不可取。

現實的選擇只能是既堅守底線，又不放棄高尚行為，在合理且有層次的職業精神王國里不斷獲得行為自由。為此，需要為醫務人員創造良好條件。也就是說，醫療衛生管理部門應該深入基層，從實際出發，總結改革開放以來醫務人員職業精神實踐的經驗和教訓，提煉出符合職業規律、切實可行的執業準則，而不是讓幾個學者、文人坐在辦公室閉門造車或集錦口號。同時，醫務人員應該將職業準則尤其是底線準則當作生命線，將堅守底線準則融入職業良知中去。其中，關鍵是建立一個真正管用并實際運行的醫院管理機制，集他律與自律于一身，引導醫務人員既堅守底線準則，又不放棄高尚追求，保證醫務人員既樂于堅守底線準則，又樂于追求崇高理想，從而形成一種恪守顯規則者勝出而光榮、熱衷潛規則者敗退而可恥的職業氛圍和個人理念。

3．在人格打造中走出非“倫理人”即“經濟人”的迷途

職業人格是醫學職業精神個體化的結晶，是醫師精神的靈魂。但是，在社會轉型的過程中，尤其是在由信仰世界的“白衣天使”向世俗職業角色轉化的過程中，對“醫生也是人”的解讀和定位卻出現了迷茫甚至錯位。

“醫生也是人”是一個值得研究的重大命題。“醫生也是人”這一命題的問世是醫生走下神壇、顯現世俗化真身的偉大進步。因為，以往“白衣天使”等職業人格定位，無疑使醫務人員身份過于倫理化，過于理想化;無論職業多么神圣，醫者畢竟還是人。但是，“醫乃仁術”要求任何時代的醫務人員都不同于普通人，更不能脫掉職業倫理責任而定位于純粹的經濟人，無論是多么普通的醫務人員，畢竟還是扮演著救死扶傷的職業角色。因此，醫務人員的職業人格應該是合金式的，盡管其中包含著普通人的世俗因素，可其中最主要的成分必須是職業人格;而且，盡管職業人是知識人、倫理人、經濟人、法律人等人格的合金，可其主導的部分必須是倫理人格。“醫生也是人”的正確詮釋是:在醫學職業實踐中，醫務人員首先是職業人，然后才是世俗人，否則就有可能成為偽醫;醫務人員首先是倫理人，然后才是知識人、經濟人、法律人，否則就有可能成為庸醫。

因而，醫務人員確立自己的職業人格，世俗化并不是問題，但應該有底線，既不能低俗化，也不能庸俗化。用“醫生也是人”的低俗化或庸俗化的誤讀來為醫學職業角色“商人化”進行辯護，將“醫乃仁術”像變戲法一樣變成“醫乃錢術”，則是一種不折不扣的醫師職業人格異化、矮化的歧途。

［1］ 孫福川．倫理精神:醫學職業精神解讀及其再建設的核心話語．中國醫學倫理學，2006，19(6):13-17

［2］ 孫福川．醫學職業潛規則的顛覆與"倫理生態"的營造--論醫學職業精神重構的第一要務．醫學與哲學(人文社會科學版)，2007，38(3):14-17

［3］ 美國內科學基金會，ACP基金會，歐洲內科醫學聯盟．新世紀的醫師專業精神——醫師宣言 http://www．nmec．org．cn/ysyd/07030907．htm，2012-10-15．

［4］ 中國醫師協會．《中國醫師宣言》全文．http://www．cmda．gov．cn/shouyezhiding/2011-06-24/9621．html，2011-08-23/2012-10-15．

孫福川．醫學職業精神與醫師積極作為［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2012，1(2):93-95．