家庭營養治療

蔡東聯，齊 陽（第二軍醫大學長海醫院臨床營養科，上海200433）

顧名思義，家庭營養治療是在家中進行的營養治療，包括腸外和腸內的營養治療。與住院營養治療相比，病情較為穩定的病人，家庭營養治療有許多益處，值得推廣［1］。家庭營養可使病人愉快而正常地生活。家庭護理的任務在于預防合并癥，及時發現和處理各種異常情況，與病人保持良好的關系，從精神上支持病人，保證病人順利接受營養治療，盡早康復［2］。本文就家庭腸內營養進行綜述。

1 定 義

家庭營養（home nutrition，HN）：在營養醫師的指導下，病情相對平穩的病人在家中接受營養治療［3］。家庭腸內營養（home enteral nutrition，HEN）指由于各種原因不能進食，或正常飲食不能維持身體代謝和生長發育需要，必須通過額外的途徑或補充特殊的營養制劑，以攝取足夠的能量和各種營養素，滿足機體細胞維持功能、結構和代謝的需要。通常這些病人需住院接受治療。隨著腸內營養制劑和醫療技術的發展，對大部分病情平穩而住院僅僅需要腸內營養的病人來說，可在家中進行腸內營養治療，即HEN［4］。家庭腸外營養（home parenteral nutrition，HPN）：技術要求較高，并發癥較嚴重，需要專業人員密切監測，臨床使用較少［5］。

2 家庭腸內營養

有些需要長期管飼的病人，在病情穩定時，住院治療和家庭治療能收到同等的效果。HEN一是可以減輕病人經濟負擔，二是病人能與家人共同生活，提高生活質量［6］。

2.1 適合HEN的病人 （1）意識障礙病人 病人意識喪失，不能自覺進食，而胃腸功能正常，可通過鼻胃管或經皮胃造口管定時注入營養液或家庭自制的食物勻漿。（2）口腔頜面部腫瘤影響進食的病人。（3）吞咽困難的病人 鼻咽部腫瘤放療后，頸部肌肉僵硬，吞咽反射喪失。食管胃手術后食管氣管瘺或食管狹窄，可經皮胃造口管定時注入營養液或家庭自制的食物勻漿。（4）嚴重營養不良的病人 這類病人往往全身狀況差，食欲差，雖能進食，但食物的質和量不能保證，自然飲食不能維持體重時應給予腸內營養補充，可選擇口服補充營養素或經管飼營養。（5）胃腸功能障礙的病人 普通飲食不能完全消化或吸收，必須攝入預消化過的營養物質或經過特殊處理的商品營養［7］。常見的胃腸功能障礙有：①短腸綜合征 由于各種原因小腸被切除，使剩余的小腸長度不足1米，正常飲食不足以滿足機體的需要，必須攝入易消化、易吸收的營養品［8］。②慢性腸道疾病 如克羅恩病（Crohn’s disease），潰瘍性結腸炎活動期，為減少食物的刺激，幫助腸道功能恢復，可給予腸內營養。嚴重的放射性腸炎，普通飲食會出現腹瀉，不能維持體重時需要腸內營養治療，嚴重者甚至需要腸外營養治療［8］。③胃排空障礙、胃癱的病人 可通過跨越胃幽門的小腸營養管給予腸內營養。④上消化道梗阻的病人 可通過跨過梗阻部位的喂養管給予營養治療。

2.2 客觀條件

2.2.1 家庭環境 包括室內適宜的溫度、濕度、通風、噪音強度、光線和裝飾等。這些條件的變化與病人身心恢復、治療效果都有密切關系［9］。（1）溫度 病人在適宜的室內溫度18～20℃感到輕松、舒適、安寧，并減少能量消耗。室內應有溫度計，以便觀察室溫變化［10］。（2）濕度 室內適宜濕度為50%～60%。室內應有濕度計，以便觀察。濕度過高影響蒸發，并抑制出汗，使病人感到潮濕、憋悶；濕度過低時空氣干燥，體表蒸發增加水分丟失。因此，濕度低時，夏季可在地上灑水，冬季可在暖氣片或火爐上放水槽［11］。（3）通風 通風換氣可調節室內的溫度、濕度，新鮮空氣可以增加病人的舒適感。污濁空氣中氧氣不足，使人煩躁、疲乏、頭暈、食欲不振等［12］。（4）噪聲 凡是環境中不協調的聲響，使人煩躁和不需要的聲響，都稱為噪聲。長時間接觸噪聲，對機體可產生不良影響，噪聲超過60分貝（dB）時，對環境就會產生一定干擾，使人感到噪雜不安，若噪聲＞90dB且作用時間較長，就會引起頭暈、頭痛、耳鳴、心悸、失眠、食欲不振、惡心等癥狀［13］。（5）采光 自然光照給病人在視覺上帶來舒適、歡快和明朗的感覺，對康復有利。適量日光照射可改善皮膚和組織器官營養狀態，并刺激食欲。尤其在冬季，照射部位血管擴張，血流增加，溫度升高，使人感到舒適愉快［14］。（6）裝飾 室內應整潔美觀，陳設簡單，有利于打掃，還應定期更換鮮花、盆景，給病人以美的享受，適當擺放花卉，有利于增進病人戰勝疾病的信心。

2.2.2 衛生條件 （1）進食條件衛生 人的食欲常受精神、進食環境和菜肴色香味形等感官性狀的影響，如果精神愉快，情緒好，進餐環境整潔優美，布置清新悅目，進餐者情緒開朗、食欲旺盛［15］。（2）日常清潔衛生 包括地面、桌面、坐椅、墻壁、門窗和玻璃等。勿在病人滴注營養液時清掃地面、打掃房間。（3）餐具的洗滌和消毒 餐具洗滌首先是去除食具上的食物殘渣，然后以45～50℃熱堿水清洗，熱堿水溫度不能太高。堿水洗后再用清水沖洗1次，最后進行消毒［16］。

2.3 方法 HEN配方，應選價格較低廉，不宜太昂貴的配方。營養素供給要充足、平衡、適當。蛋白質、脂肪、糖類配比合理，無機鹽、微量元素和維生素要滿足生理需要。為達到營養要求，應選用多種食物混合組成。液體總量要適當，補充足量水分，防止液體進量不足［16］。已放置胃造瘺喂養管及小腸功能正常者可用勻漿飲食或非要素飲食。腸內喂養可采用非要素飲食，也可用要素飲食。需要增加能量或蛋白質者，可采用組件飲食加入。病人可任意飲用水或飲料。

2.3.1 要素飲食配制方法 取要素飲食100g，用少量50℃左右的溫開水調成糊狀。再以60～70℃溫開水稀釋至400ml，并加攪拌使成均勻溶液，放10min后即可應用，濃度為25%，每1ml提供4.184kJ（1kcal）能量。多數病人開始時應稀釋后使用，由10%濃度逐漸提高至25%，灌注速率與總體積也應逐日增加，適應期內能量與氮源不足，由靜脈輸液補充。口服可酌加香料或果汁［17］。腸內滴注，溫度宜在40℃左右，速度根據病人情況酌定，用輸液泵或重力滴注均可。

2.3.2 混合奶的配制方法 配制方法有兩種：一是將混合奶全天用量1次配成，分數次使用。此法適用于寒冷冬季，或存于4℃冰箱內備用。二是根據每次攝入量及所含食物成分比例，現配現用。此法操作麻煩，但配制的營養液新鮮，污染少。為避免混合奶出現顆粒、凝塊，或其他雜質堵塞喂養管，在每次喂飼前必須用消毒紗布過濾。奶類營養豐富，最適宜病菌的繁殖，如果保存不好，不注意衛生，容易腐敗變質，服后會引起胃腸疾病。因此，在配制混合奶的過程中，操作人員要洗手，衣帽要整潔，嚴格遵守操作規程［18］。對其用具、容器要消毒，尤其在夏季更應注意，把好病從口入關。

2.3.3 灌注技術 HEN病人，管飼多采用間歇重力滴注，以保證有良好耐受。通常是白天滴注，每次間隔3～4h，300～400ml／次，約30min滴完。根據病人耐受情況可適當變動。十二指腸或空腸造瘺喂養，均可采用連續滴注，借重力或蠕動泵持續12～24h輸注。如需白天活動，可采用可移動的輸液架［19］。

3 家庭營養治療的優勢

在家中進行營養治療不僅可以大大減少費用，更重要的是減少醫院環境的刺激，減輕焦慮，改善睡眠，和家人一起生活，提高生活質量［20］。HEN應滿足的條件是：（1）預期腸內營養的時間在1個月以上；（2）HEN必須在醫院開始，并在耐受良好1周后開始HEN；（3）病人的疾病已完全穩定，可以接受家庭治療；（4）病人或家屬在出院前得到足夠的腸內營養方面的培訓；（5）社會和家庭環境能保證HEN安全實施。

4 并發癥處理

腸內營養易出現的問題有：腹瀉（拉肚子）、腹脹、便秘。

4.1 腹瀉 腹瀉的原因很多，最常見的原因有：（1）輸注速度過快，腸道來不及吸收；（2）營養液在配制過程中污染，營養液的溫度過低或過稀；（3）胃腸功能障礙，分泌的消化液或消化酶不足，不能將營養液進一步消化為可吸收的成分；（4）全身狀況差，如嚴重低蛋白血癥造成腸道水腫等亦可造成腹瀉。針對腹瀉的對策是：根據醫囑配制合適濃度的營養液；配制過程應注意清潔衛生，嚴格消毒；營養液要保持適當的溫度，從冰箱拿出來的營養液要加溫，冬天營養液要采用各種方法保持溫度在30～40℃，可根據情況采用熱水袋、熱水瓶或從醫院購買專門的加熱器；對胃腸功能差，消化酶不足的病人可根據醫囑添加消化酶制劑；全身情況差的病人最好入院治療。輕度的腹瀉可很快改善，嚴重而持久的腹瀉需要咨詢醫師，服用抗腹瀉藥物，如復方地芬諾酯（復方苯乙哌啶）等，必要時入院治療［21］。

4.2 腹脹 是指消化道積氣、積液，不能有效排空。腹脹常見的原因有：（1）營養液污染，細菌將營養液發酵，產氣增加；（2）營養液輸入過快，胃腸道來不及排空；（3）胃腸道動力障礙，不能將食物往下推移，或胃腸道存在各種原因導致的梗阻。防止腹脹的對策是：控制輸入速度，尤其是經空腸輸入者，必要時采用輸液泵，同時保證營養液無污染；對胃排空障礙的病人，輕者可服用胃動力藥物促進胃排空，重者應采用經腸的喂養管［22］。存在病理性梗阻的病人必須住院治療，解除梗阻。

4.3 便秘 便秘是由于營養液中缺乏膳食纖維或者攝入的水分不足，大便干結，同時也與一些不良的排便習慣有關。緩解便秘的對策是：調整營養液的配方，增加膳食纖維的攝入，增加蜂蜜以潤滑腸道；增加水分的攝入；養成定時大便的習慣。出現便秘時可用手掌順結腸運動方向按摩腹部，幫助排便；嚴重的便秘可服用藥物通便或灌腸［23］。

5 常見故障的處理

腸內營養期間常見的故障有管道移位、堵塞、脫落和斷裂等。

5.1 管道移位 管道移位是指喂養管由于牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐，或固定不牢固等原因導致管道移出。對此，應在管道與身體接觸的部位做好標記。胃管移位可自行用手將其送回胃內；而腸內管道若移位到胃內可能會由于本身的疾病而引起一些不適，如胃排空障礙的病人會出現胃脹，必須到醫院，在胃鏡的輔助下重新放回腸內［24］。

5.2 管道脫落 長期HEN的病人鼻胃管脫落者可自行緩慢插回胃內，猶如吞咽面條，但一些不能忍受鼻咽部刺激的病人往往不能完成，可到附近社區醫院重新插胃管。鼻腸管脫落必須到專門的醫院重新放管；胃造瘺管或腸造瘺管脫落，應將管道沖洗干凈后順著瘺口緩緩放入后再到醫院處理，以免瘺口收縮，影響放管。

5.3 管道堵塞 管道堵塞最常見，與管道的粗細、營養液的黏稠度、給藥等有關，而恰當的管道沖洗是非常重要的。一些病人胃腸功能完全正常，可以接受家庭自制飲食，但往往容易引起管道的堵塞，必須將食物完全攪碎，制成勻漿，用紗布將大顆粒過濾后才能輸入。在每次輸入營養液前后均需用30ml溫開水沖管，防止管道堵塞。若經喂養管給藥時需將藥物碾碎，加水溶解，給藥前后均須用30ml溫開水沖管。一旦堵塞可用溫水反復沖洗，但須防止壓力過大導致管道破裂，不能疏通者須重新放管［3］。

5.4 管道斷裂或滲漏 管道堵塞反復沖洗若壓力過大可導致管道破裂，而管道由于本身材料使用時間過長或不正確的護理亦可引起管道斷裂或滲漏，一旦如此，應及時更換管道［25］。

6 HEN自我監測

病人在HEN期間必須監測每天的營養攝入量和大小便情況，一般成人攝入125.5～146.4kJ／kg（30～35kcal／kg體重），如1名60kg的病人1d應攝入7 531～8 786kJ／kg（1 800～2 100kcal），一般營養液為4.184kJ／ml（1kcal／ml），所以一般需要4瓶營養液（2 000ml）。同時補充1 000ml左右的水，以保證水分的需求。對活動量大的病人還要適當增加，而對臥床的老年人要適當減少。監測每天的小便量，一般維持在1 000～2 000ml／d。尿量少不利于將身體的代謝產物排出，時間長會引起腎臟中毒［26］。尿量少往往說明水分的攝入不足，需要增加水分的攝入。體重的監測：每周固定某1d的早晨測體重1次。正常情況是體重穩定或緩慢增加。體重明顯增加應首先排除水腫，可用手指按壓踝部，注意有無凹陷。體重持續下降應與醫師聯系，重新調整營養液配方。定期復查血液指標，了解蛋白質和電解質水平［27］。

7 腸內營養的停止

當疾病好轉，營養改善，口服飲食能滿足需要時可在醫師的指導下逐漸停止腸內營養。喂養管可試行夾閉一段時間后拔除。鼻胃管和鼻腸管可自行拔出，拔出時需將管道夾緊，管道末端到咽喉部時要屏氣，防止管道內液體滑入氣管。胃造瘺管和空腸造瘺管應到醫院在胃鏡的輔助下拔除［28］。

8 HPN的適應證

某些特殊病人，由于胃腸功能障礙，通過各種適當治療后尚不能完全代償，這些病人需要依賴腸外營養治療的時間相當長，可長達數年，甚至更久。為節省醫療費用，并改善病人生活質量，可以安排他們在家庭進行治療最為適宜，此即所謂HPN［29］。如復旦大學附屬中山醫院報道的無腸女就是長期用HPN，并且懷孕生女，如今女兒已上大學，智力發育非常正常。該例子表明HPN不僅能滿足個體代謝的需要，也能滿足特殊狀態的營養需要。

HPN是現代腸外營養治療技術不斷提高和完善的結果，是其在臨床應用的重大進步和發展。近年來，根據有關機構統計，HPN治療數量日益增多，尤其是在北美、歐洲等經濟發達、衛生條件良好國家，以高達120人／100萬人口之多，且大多數接受HPN病人生活質量良好［30］。

對于病情穩定，能起床活動和基本生活自理，可以出院繼續治療，但又不能通過胃腸吸收或充分吸收營養物質，以滿足機體營養需要的病人，均可用HPN治療。

9 展 望

一些發達國家開展腸內、腸外營養治療較早，HN治療非常普遍，同時涉及HN治療的研究相應增加。而國內社區醫療發展不夠完善，腸內、腸外營養治療仍處于摸索階段。相信隨著我國經濟的發展和醫療水平的提高，尤其是營養治療水平的提高，將使腸內營養治療能在家庭中安全進行［18］。隨著醫療體制的改革、醫療資源的限制和人們對生活質量的要求，將有更多的病人選擇HN治療。HN治療小組的管理對于HN治療的成敗將起至關重要的作用，合理、有效的管理將使HN治療得到迅速發展。

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