基層醫(yī)院應(yīng)用改良減張縫合技術(shù)在顱腦損傷中的體會

付正剛

（宣威市第一人民醫(yī)院 外二科，云南 宣威 655400）

近年來，國外臨床研究發(fā)現(xiàn)標準外傷大骨瓣手術(shù)能夠顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，且并發(fā)癥少、尤其對難以控制顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷病人效果確切。為避免標準大骨瓣減壓術(shù)后的部分并發(fā)癥,目前有多種硬膜的減張縫合技術(shù)應(yīng)用于臨床,如人工硬膜、顳肌筋膜等，但費用高，或有取材受限不足，或有破壞顳肌完整性等缺點，本院在此基礎(chǔ)之上配合改良硬腦膜減張縫合技術(shù)治療重型顱腦損傷患者數(shù)例，取得令人滿意的療效。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

臨床資料 1．一般資料本組病例共36例，其中男22例，女14例，年齡17～73歲，平均34.5歲，GCS評分3～8分，平均6.5分，受傷機制對沖傷19例，局部直接暴力傷6例，剪切力傷9例，其他2例。致傷原因：車禍傷20例，墜落傷8例，打擊傷5例，其他3例。合并傷：合并多發(fā)骨折6例，閉合性胸腹臟器損傷9例。

影像學表現(xiàn)廣泛腦挫裂傷或急性腦腫脹為主并少量硬膜下或外血腫為主患者15例，硬膜下為主血腫患者10例，硬膜外血腫為主患者7例，腦內(nèi)血腫并腦挫裂傷為主患者4例，上述患者的腦中線均有明顯移位，平均達1.0cm。其中一側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞17例，對側(cè)側(cè)腦室明顯受壓，并環(huán)池受壓閉塞19例[1]。

手術(shù)方法 頭皮切開分離，以顴弓處顳肌根部為基底，將顳肌與其周邊的骨膜和帽狀腱膜層一起沿骨窗邊緣剝離備用，硬膜沿側(cè)裂為基點，放射狀切開，術(shù)畢時將顳肌周邊的骨膜、帽狀腱膜層及顳肌筋膜與切開的硬膜行減張縫合。骨瓣按標準大骨瓣減壓手術(shù)入路操作[2,3]，平均骨窗大小為13cm×12cm。

結(jié) 果 全組病人恢復良好17例，致殘7例，中殘4例，重殘3例，植物生存1例，死亡4例。死亡原因：術(shù)中急性腦腫脹膨出3例，腦干功能損傷衰竭2例，術(shù)后不可控的腦水腫顱內(nèi)壓增高3例，廣泛腦梗死1例，多器官功能損傷衰竭1例。術(shù)中并發(fā)癥：8例產(chǎn)生術(shù)中腦膨出，4例證實為急性腦腫脹患者中2例死亡，1例重殘，4例經(jīng)術(shù)中探查或術(shù)后及時CT復查證實為繼發(fā)對側(cè)硬膜外減壓性出血，行再次手術(shù)，其中1例死于術(shù)后的廣泛腦梗死，1例再次術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)的腦內(nèi)血腫，經(jīng)3次手術(shù)后治愈。另外2例患者再次術(shù)后恢復良好。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后局部硬膜下積液5例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例因創(chuàng)傷性腦積水嚴重而行腦室腹腔分流術(shù)治愈。近期12例患者出現(xiàn)不同程度的顳肌咬牙合時疼痛，隨訪6個月后均好轉(zhuǎn)。

討 論 標準大骨瓣減壓手術(shù)，既可以作為重度顱腦損傷常規(guī)開顱手術(shù)方法之一，又可以作為對于顱腦損傷后或術(shù)后頑固性顱內(nèi)高壓經(jīng)保守治療效果不佳的二線方法[2]。而硬膜的減張縫合技術(shù)對于防止術(shù)中及術(shù)后的部分并發(fā)癥起到了重要作用，對于其減張縫合的方式方法各家也不相同，現(xiàn)總結(jié)討論如下。

1．傳統(tǒng)的減張縫合技術(shù)缺點具有破壞顳肌及其筋膜的完整性[4]，增加手術(shù)操作時間和難度，而可供的材料有限，急性腦膨出時來不及分離或不足以修補腦膨出張力性硬膜缺損，或需昂貴人工材料即非自體材料修補的缺點等，基于此，筆者改良了減張材料取材的方法，使其具有材料充分、自體取材、不破壞顳肌完整性等特點。

2．關(guān)于腦腫脹及減壓性出血[5]等并發(fā)癥的診斷與處理本組患者中共有急性腦膨出8例，均首先經(jīng)急癥減張縫合技術(shù)以防止腦組織的進一步膨出，為頭皮的縫合及進一步的檢查處理爭取了時間和空間，節(jié)省了人工硬膜的應(yīng)用。腦膨出患者中4例術(shù)后經(jīng)CT復查示為急性腦腫脹，符合彌漫性軸索損傷（DAI）改變，這也是患者預(yù)后不良的原因[6,7]，而另外4例則為減壓性顱內(nèi)出血患者。結(jié)合8例患者體會：急性腦腫脹患者術(shù)前CT常可見以腦彌漫性軸索損傷腫脹或水腫為主要表現(xiàn)[8]，術(shù)中可見術(shù)野內(nèi)腦組織廣泛挫傷樣改變，張力高，腦動脈搏動弱或消失，而繼發(fā)減壓性出血患者術(shù)前可能有對側(cè)的骨折或出血情況，術(shù)中可見腦組織挫傷不重，并常可見腦動脈搏動良好等，臨床提示嚴重的腦膨出程度與較輕的腦損傷程度不相符，此時提示繼發(fā)出血的發(fā)生，而及時的CT檢查則是動態(tài)觀察顱內(nèi)情況的最有效方法。同時本組病例提示在術(shù)中腦膨出的患者中繼發(fā)減壓性顱內(nèi)出血可能占有較重的比例。

3．關(guān)于腦脊液循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥未行減張縫合技術(shù)處理的開顱去骨瓣減壓患者中，常可見到慢性腦膨出并腦積水的發(fā)生[9]，而此組患者中未發(fā)現(xiàn)慢性腦膨出的并發(fā)癥發(fā)生病例，這也可能是減張縫合技術(shù)的一個優(yōu)點。但有5例硬膜下積液發(fā)生，因此此種術(shù)式是否可增加硬膜下積液并發(fā)癥的發(fā)生率等，應(yīng)進一步觀察。

4．其他優(yōu)點行減張縫合技術(shù)處理的患者在再次手術(shù)修補顱骨的過程中，均可以此減張縫合界面為頭皮分離的層次，有效避免了術(shù)中腦損傷發(fā)生的可能性，本組患者中隨訪20例行顱骨修補術(shù)，術(shù)中均無腦損傷發(fā)生。部分患者行自體顱骨回植后觀察效果滿意，為患者節(jié)省了人工顱骨的費用。

5．關(guān)于腦腫脹的幾個問題本組致殘7例患者中符合典型DAI者4例，2例原發(fā)腦干損傷患者及2例繼發(fā)腦疝腦干損傷患者，因此DAI是此類患者的主要致殘原因[6,7]。死亡4例患者中有3例為術(shù)中及術(shù)后腦腫脹患者，因此術(shù)中及術(shù)后的嚴重腦腫脹或腦水腫顱內(nèi)壓增高[8]仍是主要的致死原因，對于腦腫脹患者的手術(shù)指征，目前還有爭議，但不論手術(shù)治療與否，其預(yù)后可能均不良。

結(jié) 論 改良的減張縫合技術(shù)，除了可以作為無條件應(yīng)用硬膜補片患者的有效替代技術(shù)外，臨床工作中，還可以作為急性腦腫脹腦膨出時的應(yīng)急措施，它有防止慢性腦膨出的作用，對于后期的顱骨修補可以提供明確的解剖層次，減少了顱骨修補時腦損傷發(fā)生率。標準大骨瓣減壓手術(shù)，既可以作為重度顱腦損傷常規(guī)開顱手術(shù)方法之一，又可以作為對于顱腦損傷后或術(shù)后頑固性顱內(nèi)高壓經(jīng)保守治療效果不佳的二線方法[10,11]傳統(tǒng)的減張縫合技術(shù)缺點：具有破壞顳肌及其筋膜的完整性[12]，增加手術(shù)操作時間和難度，而可供的材料有限，急性腦膨出時來不及分離或不足以修補腦膨出張力性硬膜缺損，或需昂貴人工材料即非自體材料修補的缺點等。因此進行硬腦膜的減張縫合可以有效地解決部分大骨瓣開顱手術(shù)的遺留問題，但傳統(tǒng)的減張縫合技術(shù)也存在一定缺點，如具有破壞顳肌及其筋膜的完整性，增加手術(shù)操作時間和難度，而可供的材料有限，急性腦膨出時來不及分離或不足以修補腦膨出張力性硬膜缺損，或需昂貴人工材料即非自體材料修補的缺點等。因此，我院在傳統(tǒng)減張縫合方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人自身情況就地取材，應(yīng)用病人開顱時對顳肌，帽狀腱膜或骨膜的適當延長保留取材的方法，使減張縫合具有材料充分、張力適合、自體取材、方便操作、不破壞顳肌完整性、減少病人花費等優(yōu)點。標準大骨瓣減壓手術(shù)作為重度顱腦損傷常規(guī)開顱手術(shù)方法之一具有相當大的優(yōu)勢，配合減壓縫合使其優(yōu)勢更加突出，而經(jīng)過改良的減壓縫合方法與傳統(tǒng)標準大骨瓣減壓手術(shù)的結(jié)合，除了可以作為無條件應(yīng)用硬膜補片患者的有效替代技術(shù)外，臨床工作中，還可以作為急性腦腫脹腦膨出時的應(yīng)急措施，并且它有防止慢性腦膨出的作用，對于后期的顱骨修補可以提供明確的解剖層次，減少了顱骨修補時腦損傷發(fā)生率，值得借鑒和推廣使用。而對于大骨瓣減壓術(shù)中發(fā)生的腦膨出情況應(yīng)重視繼發(fā)出血的發(fā)生可能，其占有開顱手術(shù)術(shù)中，術(shù)后腦膨出患者的較大比例，而由腦腫脹引起的腦膨出患者則預(yù)后極差，為預(yù)后不良的指征之一，因此并發(fā)癥應(yīng)引起臨床高度重視。

［1］ 張愛軍，姜勇，胡愛華，等．腦挫裂傷時中腦及周圍池的CT變化與預(yù)后[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（4）：256.

［2］ 江基堯．介紹一種美國常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)[J]．中華神經(jīng)外科雜志,1998，14：38.

［3］ 江基堯,朱誠,羅其中．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M]．第2版．上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003.

［4］ 方乃成,邵高峰,何玉領(lǐng),等.擴大翼點入路大骨瓣減壓帶蒂顳深筋膜修復硬腦膜缺損[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2003,1:65.

［5］ 梁玉敏，盧亦成，朱誠．遲發(fā)性外傷性硬膜外血腫．解放軍醫(yī)學雜志,1997，22（4）：294.

［6］ 王君宇,姜冰,張明宇．34例腦彌漫性軸索損傷的臨床特點與預(yù)后[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16：300.

［7］ GORDOBES F,LOBATO RD,Rivas JJ,etal.Posttraumatic diffuse axonal brain injury,analysis of 78 patients studied with computed tomography[J]．Acta Neurochirurgica,1986,81:27.

［8］ TOMEI G,SGANZERLA E,SPAGNOLID,etal.Posttraumatic diffuse cerebral lesions relationship between clinical course,CT findings and ICP[J]．J Neurosurgsci,1991,35:61.

［9］ LICATAC,CRISTOFORI L,GAMBINR,etal.Post-traumatic hydrocephalus[J]．JNeurosurg Sci,2001,45(3):141.

［10］ 江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：37-40.

［11］ CAIX,WANG Y,CHEN Z,etal.Clinical application of tentorium cerebellihiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J]．Chin Traumatol,2001,4：82-85.

［12］ 方乃成，邵高峰，何玉領(lǐng)，等.擴大翼點入路大骨瓣減壓帶蒂顳深筋膜修復硬腦膜缺損[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2003，1：65.