兩種方法治療硬膜外血腫198例臨床觀察

祝正斌，張紅強，蔡德強，甘朝敏，寸守逵，楊立行，李志奇

（騰沖縣人民醫院，云南 騰沖 679100）

硬膜外血腫約占外傷性顱內血腫的30%左右，絕大多數屬于急性或亞急性血腫，多見于15～40歲青壯年，是神經外科常見病，多發病之一，開顱血腫清除術是常用的手術方式。隨著微創技術的應用，CT等影像技術的進步，提高了硬膜外血腫定位的準確性，我們采用顱骨鉆孔后加尿激酶微創治療硬膜外血腫也取得了較好的效果，現總結如下。

資料與方法 本組硬膜外血腫共198例，男性151例，女性47例，年齡平均9～77歲，損傷原因：交通事故傷100例，墜落傷42例，打擊傷56例。急性硬膜外血腫76例（鉆孔引流為30例，年齡為9～55歲；開顱手術46例，年齡為15～50歲），亞急性硬膜外血腫88例（鉆孔引流為50例，年齡為15～60歲；開顱手術38例，年齡為13～65歲），慢性硬膜外血腫34例（鉆孔引流為20例，年齡為40～77歲；開顱手術14例，年齡為45～65歲），血腫位于額葉66例，顳葉頂葉90例，枕葉28例，后顱窩14例。有原發昏迷61例，無原發昏迷137例。

治療方法 所有病人入院時即行頭顱CT掃描，并根據GCS評分，將病人分為常規開顱手術組和顱骨鉆孔后尿激酶治療組。GCS評分＜9分，血腫體積＞40ml，頭顱CT掃描中線偏移大于10mm，采用常規開顱98例，其中有腦疝者并去骨瓣，部分病人用標準外傷大骨瓣減壓術20例，骨窗開顱硬膜外血腫清除78例。GCS評分＞9分，血腫體積＜40ml（血腫量最小15ml，血腫最大量為40ml），頭顱CT掃描中線偏移均小于10mm，采用顱骨鉆孔后尿激酶治療的方法。

本組100例病人采用顱骨鉆孔后尿激酶注射的方法。根據頭顱CT掃描結果，選擇血腫最厚層面的下極為鉆孔點，局部麻醉后，切開頭皮約0.6～1.0cm，分離顱骨骨膜后行顱錐鉆孔術，骨孔直徑約0.6cm，多數情況下均有部分暗紅色液態的硬膜外血腫流出，然后將1根帶有多個側孔的硅膠引流管直徑約0.6cm沿血腫長軸置入，再用注射器緩慢抽出部分血腫直接緩解顱內壓力;縫合切口，同時用縫合延長線固定引流管，外接引流袋，病人返回病房后觀察4～6h，病情無特殊變化便開始向血腫腔內注入配制好的生理鹽水3～5ml+尿激酶2～4萬IU（根據我們的經驗，血腫處于急性期、考慮出血來源為腦膜動脈破裂者,使用尿激酶一般為2萬IU，對于亞急性硬膜外血腫考慮出血基本穩定者選用尿激酶3萬IU。對于慢性硬膜外血腫，出血穩定者，選用尿激酶4萬IU。）夾閉引流管1～2h后再開放引流管引流，如此反復進行，復查CT直至血腫完全清除或絕大部分清除后方可拔管。

結 果 1．鉆孔尿激酶溶解組100例，無1例顱內感染，也未出現因為使用尿激酶而引發的凝血功能障礙和再發出血。2．每次尿激酶用量為2～4萬IU，其中：2萬IU 43例，3萬IU 34例，4萬IU 23例。每天尿激酶應用次數為：1次/d 74例，2次/d 26例。引流管留置時間一般不超過7天。術后隨訪1～2個月，無1例血腫復發。3．軸位CT掃描動態觀察硬膜外血腫的消退：3d內完全消退并解除占位效應78例，其余22例僅殘余少許無占位效應的硬膜外血腫。4．本組所有病例術前均無腦疝發生。2組中，尿激酶溶解組治療總有效率98%，開顱去血腫組中總有效率57.14%，統計學上有顯著差異性（P＜0.01）。見附表。

硬膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內血腫的30%左右，是神經外科常見病，多發病之一，血腫處于硬膜外，較硬膜下血腫、腦內血腫對腦組織損傷相對較輕，主要是血腫對腦組織的壓迫引起的繼發行損傷，因此早期準確診斷，清除血腫，解除壓迫效應，減少腦疝形成是治療根本。一般認為幕上血腫量>30ml、顳區血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml就具備了手術指征[1]。過去通常采用骨窗開顱或骨瓣開顱術。隨著CT檢查的廣泛應用，血腫的部位，血腫的量和腦損傷情況能充分評估，并能動態觀察血腫的變化，我們采用微創顱錐鉆孔結合尿激酶治療，也取得了良好治療效果。

附表

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異性纖溶酶的直接激活劑，它能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與第561位纈氨酸間的肽鏈，激活纖溶酶原，使之轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，它在血流中可被血漿α巨球蛋白抑制活性，因此局部用藥更具優越性，能達到足夠的局部溶解效果而對全身及其它系統無明顯影響。多數作者對尿激酶治療顱內血腫安全性的問題進行過研究，結果表明，尿激酶治療顱內血腫是安全而有效的[2,3]。尿激酶是纖維蛋白溶解藥，是從人尿分離出來的一種蛋白質，能直接激活纖溶酶原變為纖溶酶，發揮溶栓作用，無抗原性，不會產生抗體和過敏反應。臨床用于治療血栓栓塞性疾病如肺栓塞和深部靜脈血栓，也用于早期心肌梗塞和腦梗塞的治療，實踐證明運用小劑量尿激酶溶解硬膜外血腫，短時間內即能發揮溶解作用。

硬膜外血腫的治療方式有多種多樣的選擇，其中以傳統開顱手術較為經典，創傷大，術后反應及并發癥多，死亡率及致殘率較高，年老體弱及其他并發癥者手術風險高，但鉆孔引流結合尿激酶治療部分外傷性硬膜外血腫取得了很好的療效。其優點在于：手術時間短（一般30min左右），即使1個醫師也可完成；手術切口盡量設計在發際內，避免影響患者美觀；術后頭皮瘢痕小，具有良好的實用性;至于鉆孔引流血腫的位置，我們認為宜選擇血腫最厚層面的下極為妥（即血腫長軸的尾端），這樣可以讓引流管和尿激酶與硬膜外血腫接觸得更充分，使血腫溶解和引流的更加完全和徹底。該手術“軟通道”引流管，可避免損傷硬膜及腦組織引起新的出血；引流管沿血腫的長軸置入，可以根據具體需要預先靈活修剪側孔;取材方便，成本低廉；根據頭顱CT定位，能有效地避免因盲目性穿刺帶來的手術副損傷。鉆孔尿激酶溶解術雖然比開顱血腫清除術療效好，但不等于可以取代，因為對于顱內損傷大、病灶廣泛、出血多等估計顱內壓變化快，難以控制出血，顱底硬膜外血腫則需傳統的開顱術。

通過2組比較：開顱清除硬膜外血腫為傳統、經典方式，顱骨鉆孔后尿激酶治療外傷性硬膜外血腫，也能取得良好治療效果，但正確掌握適應證和禁忌證是該方法成功運用的關鍵。我們認為手術適應證有以下幾點：⑴亞急性或慢性硬膜外血腫，無腦疝臨床表現者可優先考慮；⑵不能耐受全麻手術的高齡患者和對開顱手術有恐懼心理的成人或兒童患者；⑶傷后24h復查頭顱CT未見血腫增加，且環池清楚的患者；⑷GCS評分大于9分；⑸血腫量小于40ml，腦中線移位小于10mm。手術禁忌證為：⑴腦挫傷或腦水腫較重，腦室受壓明顯，中線結構移位≥10mm；⑵處于腦疝狀態；⑶起病急，進展快，病情迅速惡化者；⑷有出血性疾病或凝血功能障礙；⑸GCS評分小于9分，血腫量超過40ml；⑹伴有凹陷性顱骨骨折的硬膜外血腫；⑺中顱窩底鄰近小腦幕的硬膜外血腫應慎重，血腫位于腦膜中動脈主干部位或靜脈竇部位者。

［1］ 中華醫學會.臨床診療指南.神經外科分冊[M].北京:人民衛生出版社,2006:19-21.

［2］ 任光陽,王玉玉,劉同華,等.尿激酶治療高血壓性腦室內出血的療效[J].第三軍醫大學學報，2006，28(15):1619-1620.

［3］ 李勁松,史繼新,王漢東,等.局麻下鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療跨橫竇急性硬膜外血腫[J].創傷外科雜志，2007，9(3)：269.