體外沖擊波碎石聯合輸尿管插管定位治療輸尿管陰性結石的療效觀察

嚴 勇，李克功，孫 洵，李 崗，阮海峰，鄭 昕，王麗軍，馬紹翔，王 亮

（昆明市第一人民醫院 泌尿外科，云南 昆明 650011）

體外沖擊波碎石（ESWL）技術成熟，療效確切，在臨床上廣泛應用于泌尿系結石的治療，目前大多數ESWL需依靠X線定位，而輸尿管陰性結石是指在普通X線片上不能顯影或顯影極淡的一類結石，因此ESWL在這類結石的應用較為困難。我院在2008年6月～2011年6月期間對38例輸尿管陰性結石患者采用逆行輸尿管插管尿路造影（RGU）輔助定位行ESWL治療，效果滿意，現報道如下。

資料與方法 本組輸尿管陰性結石患者38例，其中男26例，女12例；年齡20～67歲，中位年齡41歲；其中輸尿管上段結石16例、中段結石12例、下段結石10例，結石直徑為0.6～1.4cm；患者均有典型腎絞痛發作史及肉眼或鏡下血尿，治療前腹部X線平片（KUB）均未見陽性結石，B超及靜脈尿路造影（IVU）檢查均提示不同程度腎盂積水，輸尿管上段擴張，其中29例B超探及結石，IVU提示陰性結石可能，其余9例CT確診。

治療方法：所有患者在行治療前均常規檢查血、尿常規、凝血四項、血糖、腎功能、胸片及心電圖，治療前晚服瀉劑或清潔灌腸。治療時，先在膀胱鏡下行逆行輸尿管插管，插管成功后行逆行造影，輸尿管梗阻部位或輸尿管導管尖端即為結石所在的位置，表現為明顯的充盈缺損，定位完成保留輸尿管導管行ESWL治療。中、上段結石患者取仰臥位，下段結石患者取俯臥位。采用深圳惠康Ⅵ型X線定位碎石機行ESWL。治療電壓上限110kV，電流上限2.0mA。成人治療能量為6～8級，擊打3500～4 000次。單次沖擊平均1 500次，工作電壓8～10kV，平均9.5 kV。碎石過程中間斷推注造影劑動態觀察充盈缺損部位變換，及時調整碎石聚焦位置。如發現造影劑通過梗阻部位，全段輸尿管顯影，充盈缺損消失，則表明結石已碎裂。對于結石偏大者可保留輸尿管導管3～7d，以防石街形成堵塞輸尿管，并囑患者多飲水，增加運動量，碎石術后給予補液，解痙，利尿，中藥排石，預防感染治療。

結 果 本組38例患者經逆行輸尿管造影均定位準確，ESWL治療1次成功24例，2次碎石成功13例，其中1例輸尿管上段結石碎石后結石無明顯變化，遂改開放手術成功取石，術中見結石被炎性息肉包裹，但已碎裂，排石成功率97.4%，平均住院3～6d。排石時間為碎石后1～18d，平均7d。碎石后均無嚴重感染、嚴重血尿、急性梗阻致腎功能衰竭等嚴重并發癥，隨訪3～6個月，患側腎積水均消失或明顯減輕，無輸尿管結石。

討 論 ESWL作為一種非侵入性的尿石癥的治療手段于20世紀80年代廣泛應用于臨床，具有簡單易行、對患者損傷小、可多次重復治療等特點，ESWL與腔道技術在尿石癥治療中的應用，徹底改變了開放手術取石的傳統，使臨床上90%以上的尿石癥患者免于開刀之苦[1]，但腔道手術仍需要麻醉，手術條件相對要求高，術后并發癥相對多，費用高，因此目前ESWL是治輸尿管結石的一線措施[1]。純尿酸結石、尿酸鹽結石和黃嘌呤類結石，因其密度較低，在X線上常不顯影，稱為陰性結石，但目前臨床上ESWL大多依靠X線定位，因此輸尿管陰性結石往往需要腔道手術或B超定位碎石機來治療，而對于輸尿管中下段陰性結石，由于肥胖或腸道氣體干擾，B超往往無法定位。這類結石臨床處理相對困難，往往僅能采用開放手術或腔鏡手術治療，因此，為避免手術，就必須解決ESWL定位的問題。張斌等[2]曾采用大劑量IVU法定位結石再行ESWL治療，獲得一定的成功，但在腎積水較重腎臟不顯影等情況下仍無法較好定位而未取得較好的效果。本組采用膀胱鏡下逆行輸尿管插管，局部注射造影劑定位，再行ESWL，總碎石成功率達97.4%，取得良好的效果。

輸尿管陰性結石采用IVU及RGU輔助定位，IVU下結石一般表現為截斷征(即結石以上輸尿管充盈擴張)或充盈缺損[3]，行RGU時一般輸尿管導管尖端即為結石所在，逆行造影后能看到結石產生的充盈缺損征象，部分病例輸尿管導管可通過結石，但逆行造影后結石所在仍表現為充盈缺損，與IVU所見相印證，有利于定位。我們認為在臨床上應用RGU輔助定位輸尿管陰性結石行ESWL治療有以下優勢：⑴膀胱鏡下逆行插管局麻下即可操作，操作簡便，患者痛苦小，易于接受；⑵輸尿管內應用造影劑即使是對造影劑過敏的患者也不會出現明顯不適反應，不需做過敏試驗；⑶導管尖端或注射造影劑后充盈缺損所在位置即為結石當時所在位置，定位精確，避免僅依靠IVU檢查后結石再移動導致的ESWL定位不準，碎石失敗；⑷碎石過程中可以注射造影劑動態觀察結石的位置變動及裂解情況，隨時調整碎石焦點，極大的增加了碎石成功率，避免僅依靠IVU時無法動態定位所致的碎石效果不佳；⑸導管內注入液體，在結石下方形成充滿液體的腔隙，而結石在液體的環境下更容易碎裂[4]；⑹對于較大結石，可于碎石后留置導管，能減少碎石后輸尿管粘膜的炎癥反應，減少石街的發生。

但RGU輔助定位輸尿管陰性結石行ESWL治療仍然有一定的缺點，主要是2次碎石時需再次插管，且結石小時定位難度增加；另外，有造成嚴重逆行感染及尿路損傷的危險。但危險性相對不大，本組38例均未出現明顯感染及尿路損傷。

本組治療體會：⑴插管時需輕柔，稍遇阻力停止上插，避免結石沿擴張的輸尿管向上移位。甚至移入腎盂內，給碎石帶來困難；⑵造影劑注入速度要慢，量勿太多，以免掩蓋或沖移結石，尤其是結石已碎裂時，此時應適當擴大碎石范圍；⑶碎石結束后可經導管注入無菌石蠟油，口服哈樂膠囊，以利于排石；⑷本組1例因結石包裹，碎石無效而改為手術取石，因此對于病史長，腎積水重，IVU輸尿管不顯影，經一次碎石后結石無明顯變化者，應直接或改用腔鏡或開放手術取石[5]。

綜上所述，對于輸尿管陰性結石通過RGU輔助定位后行ESWL治療，定位精確，碎石成功率高，療效確切，且簡便易行，損傷小，并發癥少，住院時間短，患者經濟負擔輕，值得臨床推廣應用。

［1］ 吳階平．吳階平泌尿外科學[M]．濟南：山東科技出版社，2004：801，784.

［2］ 張斌，劉珩．造影劑顯影下行輸尿管中、下段陰性結石體外．碎石術156例[J]．中國醫藥導報，2007，4(6)：29．

［3］ 趙桂喜.輸尿管陰性結石靜脈尿路造影的X線表現[J]．中國醫學創新，2009,26(9):142.

［4］ 王友志，何朝宏，時秋英，等．彈道碎石聯合體外沖擊波碎石治療輸尿管結石[J]．中國微創外科雜志，2004，4：339－340.

［5］ 張永良，林瑞祥，張燕生，等．上尿路結石的治療方法比較(附 3218例報告)[J]．中華泌尿外科雜志，2002，23(3)：151－153．