非直屬附屬醫院臨床實習教學存在的問題及改進措施

景舒南，趙 斌，黃 冬，光雪峰

（昆明醫學院附屬延安醫院 心血管病教研室，云南 昆明 650061）

醫學教育的根本目的是為社會提供優質的醫藥衛生人力資源。加強醫學教育質量保證工作，是培養高質量人才、為人民提供更好的衛生保健服務和構建以人為本的和諧社會的需要[1]。我院自1974年成為昆明醫學院臨床教學醫院，2006年經云南省教育廳和云南省衛生廳批準為昆明醫學院非直屬附屬醫院。分配到我院實習的本科畢業實習生也逐年增加，包括昆明醫學院、遵義醫學院、云南省中醫學院等。近年來，由于醫學生擇業、考研，醫療體制及醫院內部運行機制的改革，以及病人自我保護意識和維權意識的增強等，使學生臨床實習階段面臨許多新的問題，加大了臨床畢業實習的難度，致使畢業實習的質量難以保證[2]。為了進一步提高本科畢業實習生畢業實習的質量，更好發揮附屬醫院的教育教學功能，必須對存在問題進行研究。

一、存在的問題及原因

1.教師存在的問題：帶教老師缺乏教學的意識和教學熱情。帶教老師均為兼職教師，由于《舉證倒置》及《物權法》法律法規的出臺實施，病人的維權意識增強及不法醫鬧制造事端，醫生的人生安全得不到有效保障，帶教老師對患者的診療負有法律責任，但對學生臨床實習的好壞無法律責任；由于醫療資源分配的不合理，大部分患者過于集中在三級甲等醫院看病就醫，各級醫生處于超負荷工作狀態，沒有時間和精力從事臨床教學工作；加之非直屬附屬醫院教師的待遇較直屬附屬醫院差，臨床教師的職稱晉升和經濟利益與教學的關系甚微，使大部分教師缺乏教學熱情，不愿從事教學工作。

2.教師缺乏系統化、規范化的臨床教學培訓。醫院雖組織多次臨床教學培訓班，但教師由于臨床工作繁重，也較少參加，教師缺乏高等醫學教育的理論知識和教學技能的培訓，臨床教學隨意性大，直接影響了教學水平，從而使學生實習的質量難以達到國家《本科醫學教育標準-臨床醫學專業》的要求[2]。

3.學生存在的問題：就業壓力加大和考研熱潮。據調查90%的學生表現出對就業的過分擔心，國家對就業方式的制度和政策的調整使醫學生和其他專業畢業生一樣面臨自主擇業的問題[3]；用人單位對應屆畢業生的學歷要求越來越高，大部分醫院要求具有碩士研究生以上的學歷學位，剩下的本科生專業性強，就業面窄；由于大中城市的經濟條件、醫院規模及醫療條件與縣級以下醫院差距較大，80%以上的學生就業選擇在大中城市，或繼續考研以增加就業的機會[4]，使學生在打基礎的關鍵和寶貴的臨床實習的1年中，心態焦慮浮躁，不能安心實習，奔波于參加各種招聘會、用人單位見面會或參加各種考研補習班，頻繁請假，對臨床實習采取敷衍應付的態度，臨床基礎較差，大部分學生畢業后都將走上工作崗位，他們不能很好的面對錯綜復雜的疾病、病人和社會。正如19世紀后期時任哈佛大學校長Elior曾評價美國醫學教育狀況時說：“美國醫學院的一般畢業生都是無知和無能的，當他們取得學位時，一旦進入社會，就會產生可怕的后果”[5]。

學生的家庭環境及心理狀態。西部地區城鄉差別較大，學生的家庭狀況和家庭教育差別也頗大，有的很富裕，有的則來自邊遠貧困地區，且大部分為獨生子女，他們或優越感強或自卑感明顯，心理脆弱，以自我為中心，面對繁重的實習和日趨緊張的醫患關系采取消極和回避的態度。

4.醫院醫療環境及科室教學管理存在的問題：隨著社會進步和人民生活水平的提高，患者對醫療技術及醫療效果的要求越來越高，且法律意識及維權意識不斷增強，醫院及帶教醫師出于醫療安全的考慮，不愿讓學生直接參與患者疾病的診療全過程，實習生問診和體格檢查等臨床技能培訓以模擬教學為主，理論知識與臨床實際不能有效對接。為解決患者看病難，科室尚無條件設置專門的臨床技能培訓教室，為學生的自我學習提供良好的教具和環境。另外，負責具體管理教學的兼職秘書由于繁重的臨床工作，對如何管理教學欠缺深入的思考，隨意性較大，缺乏科學性、系統性、規范性管理。

二、改進措施

1.加強教師隊伍建設：實行帶教教師資格準入制。本科畢業的教師須工作2年以上，碩士以上學歷須工作1年以上，具有良好的理論基礎和臨床技能，對常見疾病的診治有一定的經驗并具備與患者良好溝通的能力。實行帶教教師上崗前培訓制。帶教教師上崗前學習國家現行的高等教育的相關法律法規、政策及要求，增強教師的責任感和使命感。培訓教師的教學理論和技能，并不斷的貫穿于整個培養中。每月2次中青年教師輪流理論講課，培養教師的教學意識和熱情，提高其理論授課的技巧和水平。

2.加強對實習生教育和管理：學生進入科室，由教學秘書對學生進行醫療相關法律法規、醫院和科室規章制度培訓，幫助學生轉換角色，提高學生對臨床實習重要性的認識。關心每位同學的學習和生活，了解他們的心理變化，力所能及的為他們解決生活和實習中遇到的困難，使其能安心完成實習。

3.加強對臨床教學全過程的監督：教學秘書協助教研室主任每月定期或不定期抽查帶教教師的教學情況，評定考核其教學內容、方式、方法，教學大綱完成的情況及質量。教研室主任每月旁聽中青年教師理論講課，針對講課的內容、技巧、多媒體制作的質量進行指導和建議，每位旁聽教師進行點評以提高講者和自身的理論教學水平。帶教教師及教學秘書全程監督實習生的醫德醫風、勞動紀律、工作態度等表現，養成努力學習，勤奮工作的良好習慣。

4.改革教學內容、方式和方法：按照帶教教師所管病床及接收病人的病種，根據大綱的要求進行循證醫學、醫學理論和臨床技能的初一級帶教。除教學科每月1次的教學查房，教學秘書根據大綱的內容要求，選擇典型病例，每周組織1～2次由經管床實習生詢問及匯報病史，體格檢查，針對疾病的診斷、治療及目前的新進展，提出問題，師生共同討論，進一步強化和提高學生的醫學理論水平和臨床技能。增加心血管介入治療手術觀摩、胸片及心電圖讀片課，了解心血管疾病的前沿診治進展，在擴大知識面，開闊視野的同時，增強學生對實習的興趣和熱情。出科考試除臨床操作技能外，增加理論閉卷考試，考核學生的實習的質量及教師帶教質量。填寫問卷調查，了解學生對實習和帶教的要求及意見。

5.醫學院應定期或不定期舉辦非直屬附屬醫院教師培訓及與直屬附屬醫院教師間的教學學術交流，不斷提高非直屬附屬醫院的教學水平。非直屬附屬醫院應實行教學秘書專職輪換制，且與臨床醫生待遇等同，構建尊師愛教的良好和諧氛圍，使每位醫生都有機會專心致力于臨床教學工作。

6.臨床實習與見習有著本質的不同，學生進入臨床實習不應過分采取模擬病人和標準化病人進行教學，除有創性操作外，應親臨患者，真實地面對病人，培養學生具體問題具體分析的良好思維方式，訓練學生用開放和包容的心態去對待性格迥異的病人，千變萬化的疾病及復雜的社會，培養學生與患者良好的溝通能力。

7.傳統的4+1的五年制醫學教育模式已不能適應《標準》[1]及《全球醫學教育最基本要求》和培養具有較強臨床實踐能力、科研能力、發展和創新能力的高層次醫學人才的要求，而我國目前仍處于城鄉二元化階段，大中城市醫院需要高層次醫學人才，縣鄉級基層醫院或衛生院則以全科醫生為主。建議辦學模式采取4+1五年制定點定崗為基層培養全科醫生，5+2本碩連讀培養自主擇業的高層次人才，使學生能安心學習，實習，為將來工作打下堅實牢固的基礎。

8.直屬附屬醫院與非直屬附屬醫院及臨床教學醫院在師資力量、教學管理和教學質量上差異較大，不能充分體現教育的公平性，應對附屬醫院實行同一標準的統一管理，取消直屬和非直屬之分。

高等教育的根本任務是人才培養，科學研究，服務社會及文化傳承與創新。不斷提高質量，是高等教育的生命線。促進人的全面發展和適應社會需要要作為衡量人才培養水平的根本標準。每一位青年學生的健康成長關系著國家和民族的未來和興旺，作為高等醫學臨床教學的教師擔負著重要的歷史使命，我們有責任和義務為高等教育的繁榮和發展做出自己應有的貢獻。

[1]教育部、衛生部.本科醫學教育標準-臨床醫學專業（試行）[J].教高 （2008）9號，2008,9：16.

[2]龐小軍，謝東陽，鐘一鳴，等.當前醫學生臨床實習階段面臨的新問題與對策研究[J].贛南醫學院學報，2010,30 （5）：771-772.

[3]叢凱，羅慶東，張春慶.醫學生臨床實習現況的調查分析[J].臨床醫學，2010,（25）：81-82.

[4]賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫學教育標準下臨床實習教學的改革與實踐[J].醫學教育探索，2010,9（1）：8-11.

[5]黃群.時勢下五年制醫學教育傳統模式存在的問題及對策[J].右江民族醫學院學報，2010，（6）:949-950.