臨床護理路徑對肝臟穿刺活檢術患者焦慮及術后疼痛的影響

郭燕云 軋春妹 尤 煒 張先軍

臨床護理路徑(clinical nursing pathways，CNP)是臨床路徑(clinical pathways，CP)在護理管理中的具體策略，是以兼顧成本與效益為目的，依據每日標準護理計劃為某一類特殊患者所制定的住院護理模式。臨床護理路徑表是護士在實施臨床路徑里程中，根據醫護共同制定的程序，具體實施服務計劃的路徑表[1]。肝臟穿刺活檢是評估肝病性質、病變程度及治療效果的最特異手段。但患者在術前往往產生焦慮，術后出現肝區疼痛的發生率也很高。基于經皮肝臟穿刺活檢術具有變異少，治療、護理有一定的模式可循等特點，我院于2009年1月起選擇經皮肝臟穿刺活檢術的患者進行CNP的應用研究，以探索一個可行的肝臟穿刺活檢術CNP模式。我們嘗試通過臨床護理路徑的方法觀察患者對肝穿活檢前焦慮及術后肝區疼痛的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年12月入住我病區進行肝穿檢查的120例肝病患者隨機分為試驗組(60例)和對照組(60例)。試驗組中男42例，女18例。年齡16～44歲，平均(31.7±10.6)歲。對照組中男36例，女24例。年齡15～53歲，平均(34.5±9.3)歲。兩組在性別、年齡、文化程度、職業分布、生活習慣等方面比較，均無明顯差異(均P＞0.05)。所選患者均無智力及語言障礙且愿意合作。

1.2 干預方法 兩組肝臟穿刺術前、術后處理均按技術操作常規進行，其中對照組按常規護理給予必要的解釋和安慰，做好穿刺前的準備，講解穿刺中的配合事項，以取得患者的配合。

試驗組在常規護理基礎上采取臨床護理路徑干預方法。具體方法:首先收集和分析肝臟穿刺術的各種檢查、治療、護理措施、住院天數、住院費用等資料，并根據文獻[2]及我院的實際情況，綜合設計出肝臟穿刺活檢術的CNP表格(表1)。責任護士按CNP表的標準化流程對試驗組患者進行術前宣教，指導做好各項檢查、檢驗的準備工作，協助醫師完成治療，最后達到CNP要求的治療、護理目標。

1.3 評定方法

1.3.1 焦慮程度評定 采用Zung焦慮自評量表(self－rating anxiety scales，SAS)[3]測量患者的焦慮程度。該表由 20個項目組成，每項癥狀按1～4級評分，分數越高，說明焦慮程度越重。測量時間為通知患者計劃行肝臟穿刺活檢術的當天，責任護士讓患者填寫SAS表1份，并開始對試驗組患者實施護理干預措施。在手術當日，患者再次填寫SAS表1份。

1.3.2 術后肝區疼痛程度評定(術后6 h評定) 采用臨床上常用的馬蓋爾(McGill)標準[4]，將疼痛強度分為“0～5”級，0級:無疼痛;Ⅰ級:輕度疼痛，可耐受，用一般鎮痛藥可止痛;Ⅱ級:中度疼痛，較重，日常生活、飲食和睡眠受到一定程度的影響，給予弱阿片類藥物可緩解;Ⅲ級:重度疼痛，劇烈，強烈，不能忍受，日常生活、飲食和睡眠受到嚴重的影響，予以強阿片類藥物方可緩解;Ⅳ級:疼痛致使暈厥。

1.4 統計處理 所得數據應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，并對計量資料進行方差分析和秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

表1 肝臟穿刺活檢術臨床護理路徑表

2 結果

2.1 兩組患者在干預前后SAS評分情況(表2)

表2 試驗組和對照組患者干預前后SAS情況比較(±s)

表2 試驗組和對照組患者干預前后SAS情況比較(±s)

組別 例數 干預前 干預后 F值 P值試驗組對照組F值P 60 38.91 ±6.13 25.96 ±4.63 18.12 ＜0.01 60 37.36 ±5.22 34.42 ±6.03 4.28 ＜0.01 11.84值＜0.05

2.2 兩組患者術后肝區疼痛程度比較(表3)

表3 兩組患者術后肝區疼痛程度情況比較 例(%)

3 討論

肝臟是人體重要器官，肝穿術是目前傳染科最常用的穿刺技術之一，但由于屬于有創性技術，許多患者因不了解而表現出擔憂、信心不足，甚至害怕、焦慮緊張。這種應激反應促使機體的交感神經系統興奮，釋放兒茶酚胺、皮質醇、血管緊張素等激素增加，而這些激素使血壓升高，心率加快，外周疼痛感受器更為敏感，因此患者在術后出現肝區疼痛的發生率也會增高。術后疼痛的強度如何與機體的情緒狀態密切相關[5]。本組資料研究結果表明，通過對CNP的實踐研究，試驗組患者在減輕焦慮及術后肝區疼痛方面與對照組比較有明顯差異。通過干預，不但使焦慮、術后肝區疼痛發生減降低，程度減輕，還由于更能得到患者的主動配合，使肝穿一次成功率提高。系統性CNP干預能有效彌補患者特定知識的缺乏，提高患者的認知水平，更有效減輕患者心理及生理反應，使患者更好地恢復和保持心理平衡，更有利于增強應激能力，提高免疫功能，消除不良情緒的影響[6]。臨床證明護理干預還能對原發病的生理、心理上的完全康復起到很大的促進作用[7]。

實施CNP規范了護士的工作行為，能夠指導護士方便和有針對性地觀察、記錄、分析患者的病情變化，有效監測診療護理過程，幫助發現問題及探索有效的護理措施，減少護理差錯的發生[8]。CNP是整體護理的深入，改進了既往以護理人員為主體的部分不足，CNP的制定、實施要求采用目前最佳的治療護理方案，需要隨醫學的發展不斷改進，因而依賴于相關循證證據的定期搜集與系統評價，是循證護理的直接體現[9]。實施臨床護理路徑過程中調動了患者的主觀能動性，積極參與自我護理活動，患者對手術注意事項、配合方法等做到心中有數，醫患之間配合默契，使手術順利，術程縮短，有效地減輕了患者的焦慮和術后并發癥的發生，提高了患者對護理工作的滿意度。有報道實施CNP可發揮醫療、護理的優勢互補，增強多專業的合作意識，培養團隊精神和提高凝聚力，以標準化的醫療文書及信息管理提高醫療質量，為醫院管理和醫學科研、教學提供詳實可靠的依據，達到了社會效益與經濟效益的雙豐收[10]。

綜上所述，通過采用有效的臨床護理路徑方法減輕了患者肝穿活檢時焦慮及術后肝區疼痛，體現了護理工作的自身價值，進一步豐富了整體護理的內容和影響力，有效地提高了護理質量。因此，推廣CNP在適宜病種臨床醫療實踐中的應用具有重要意義。

[1]楊春玲，張瑞敏主編.臨床護理路徑[M].北京:軍事醫學科學出版社，2009:4.

[2]關小玲，明 朗，黃志雄.臨床護理路徑在肝臟穿刺活檢術中的應用研究[J].中國實用護理雜志，2006，22(8B):1 －3.

[3]張作記.行為醫學量表[J].中國行為醫學科學，2001，10:124－131.

[4]劉曉虹，鄧光輝，楊治良，等主編.護理心理學[M].上海:第二軍醫大學出版社，1997:45.

[5]李 敏，史清秀.開胸術后疼痛與焦慮情緒的相關性分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，19(30):2442 －2443.

[6]鄭玉山.慢性乙型肝炎心理干預的療效觀察[J].中國行為醫學科學，2002，11:515 －516.

[7]孫英華，鄭紅薇，王 蓓.護理干預對原發性高血壓患者治療效果的評價[J].上海護理，2004，4(3):27.

[8]楊新輝，劉躍暉，孔 屏.臨床護理路徑在肝癌合并脾功能亢進患者介入治療中的作用[J].山西醫藥雜志，2010，39(12):1247－1248.

[9]肖曉玲，胡秋秋，唐唯佳.循證護理與臨床路徑結合運用于臨床的探討[J].南方護理學報，2005，12(6):16 －18.

[10]張 帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望[J].中華醫院管理雜志，2004，20(7):410 －413.