單側腰麻對老年髖關節置換手術應激反應影響的研究

彭明清，李 敏△，李 遠，彭 強，黃厚剛

（重慶醫科大學附屬永川醫院：1.麻醉科；2.中心實驗室 402160）

以股骨頭壞死、股骨頸骨折為代表的髖部手術現在已經成為老年患者的多發病，其發病原因多為外傷引起。這類患者的麻醉常采用持續硬膜外阻滯或全身麻醉，但持續硬膜外有時麻醉作用不完善，起效時間長，手術應激反應強，再因老年人常合并心血管、呼吸系統疾病，就可能增加術后病死率。故尋求一種更適合老年骨科手術、安全的麻醉方法就很重要，本院自2011年8月開展單側腰麻以來取得較好的麻醉效果。本文旨在探討單側麻醉對老年髖關節置換手術的麻醉效果及對應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2011年8月至2012年1月髖關節置換手術40例老年患者，其中男24例，女16例；年齡70～94歲，平均82.4歲，按美國麻醉醫師學會（ASA）分級：Ⅱ～Ⅲ級。手術種類：全髖關節置換術28例，半髖關節置換術12例，術前檢查伴呼吸功能輕至中度受損28例，肺氣腫患者32例，高血壓心臟病24例，冠心病11例，心電圖（ECG）示ST段改變心肌缺血18例，所有患者無椎管內穿刺禁忌證。隨機分成單側腰醉組（A組）和常規腰麻組（B組），每組20例。兩組患者年齡、性別、體質量、身高及ASA分級比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 術前30min肌注阿托品0.25mg，魯米那鈉50～80mg。患者進入手術室后開放靜脈，連續監測ECG、心率、血壓和血氧飽和度（SpO2），在局麻下穿刺橈動脈并監測有創動脈壓，常規吸氧，以8～10mL／min速度滴入聚明膠肽預擴充血容量，同時實施麻醉，兩組患者患側向上，穿刺點均選擇L2～L3椎間隙，穿刺方向向頭側，A組腰穿針斜面向病變部位，見腦脊液后注射輕比重液的布比卡因2mL，布比卡因量3～8mg，速度1mL／5s，并保持此體位10～15min固定平面；B組腰穿針斜面向頭側，見腦脊液注入輕比重布比卡因2.0～2.5mL、用量7～10mg，速度1mL／5～10s，體位改為平臥位，記錄麻醉平面。若血壓下降＞30%或收縮壓＜90mm Hg視為低血壓，適當靜脈給予麻黃堿10～15mg，并加快輸液速度，糾正低血壓，術中均鼻導管吸氧，其他情況作對癥處理。

1.3 術中監測和檢測指標 監測血壓、ECG、心率、脈搏、SpO2等生命體征，并在麻醉前和手術結束及術后24h后分別抽取靜脈血測定血漿去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）的濃度、血漿皮質醇（CORT）的濃度（采用放射免疫方法），統計麻醉效果、麻醉平面、麻醉作用維持時間及血壓心率變化情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉前生命體征無明顯差異，術中麻醉鎮痛效果均滿意，B組血壓下降較A組血壓下降明顯（P＜0.05）；A組腰麻用藥量較B組用藥少（P＜0.05）；兩組患者麻醉起效時間和麻醉平面方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 各應激反應指標的變化，術前兩組的NE、E和CORT的濃度無明顯差異（P＞0.05）；術畢和術后24h各時段的NE、E和CORT的濃度兩組比較A組均低于B組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者腰麻用藥、麻醉起效時間、麻醉持續時間、麻醉平面、低血壓情況比較

表2 兩組患者圍手術期血漿NE、E和CORT的濃度比較（）

表2 兩組患者圍手術期血漿NE、E和CORT的濃度比較（）

＊：P＞0.05，與A組比較；＆：P＜0.05，與A組比較；◇：P＜0.05，與A組比較。

223.00±28.00264.00±24.00233.00±18.00 E（pg／mL） 49.53±12.3168.43±13.1155.63±15.43 CORT（ng／mL） 81.23±14.12112.81±23.7288.43±20.52 B組 NE（pg／mL） 231.00±22.00＊ 305.00±26.00＆ 268.00±29.00◇E（pg／mL） 48.43±13.11＊ 87.23±17.42＆ 62.43±13.72◇CORT（ng／mL） 82.39±18.22＊ 147.64±23.9＆ 98.83±21.224h A組 NE（pg／mL）組別 術前 術畢 術后◇

3 討 論

隨著現代醫療水平和生活水平的提高，人類的壽命會越來越長，老年患者也越來越多，高齡患者股骨頭壞死和頸骨骨折后需行髖關節置換術的病例也會相應增加。然而，老年患者由于機體組織器官功能衰老性退變，多伴有心肺疾病、高血壓、糖尿病、心肺儲備功能差，同時由于高齡患者反應遲鈍，部分患者有生理障礙（如老年癡呆、耳聾等）［1］，對麻醉手術耐受力和適應力差，麻醉和手術風險較大。因此，對老年患者應選擇恰當的麻醉方法，減少麻醉及手術并發癥［2－3］尤其重要。

應激反應是人體在遭受有害刺激后作出一系列非特異性的防御反應，通過神經內分泌、免疫和血液系統等各種機制，導致全身各系統尤其是心血管和代謝等的變化，短期適度的應激反應有利于機體，但過度過強、持續時間過長的應激反應可引起機體各種主要器官功能紊亂、減退，甚至衰竭死亡［4］。同時手術麻醉創傷后的應激反應是導致圍術期凝血系統異常的重要因素之一，應激反應會導致血液高凝狀態，引起患者術后深靜脈血栓形成、肺栓塞甚至死亡［5－7］。故在麻醉手術中減輕患者的應激反應也非常重要。

血漿中兒茶酚胺水平和皮質醇濃度是反映機體應激狀態的重要指標，當機體受到傷害性刺激時，血漿中兒茶酚胺水平和皮質醇濃度增高。由于老年患者多合并潛在的血管硬化和心肌缺血，循環代償能力減退，兒茶酚胺水平增高影響血液動力學的穩定性，增加老年患者心血管方面的并發癥，增加了麻醉手術風險［8－9］。因此，只有選擇最佳的麻醉方法，盡量抑制手術所帶來的應激反應，才能增加老年患者的循環穩定性，確保手術安全完成。

髖關節置換手術的麻醉方式選擇，常用的麻醉方式是硬膜外麻醉、腰麻和氣管插管全身麻醉。較多的研究表明，全麻不能有效地抑制手術應激反應，老年患者插管與拔管期間血壓不容易控制，術后易蘇醒延遲，且增加術后呼吸道并發癥的風險，因此應用受到一定限制。連續硬膜外麻醉可減輕術中應激反應［10－11］，但據文獻報道［12］，硬膜外麻醉起效慢，又常發生阻滯不全（9.55%），阻滯不全導致的疼痛就可能加重機體應激反應，產生不良后果。單側腰麻的麻醉效果僅作用于一側患肢，縮小了阻滯范圍，減輕了阻滯區域的血管擴張，減少了血流動力學波動，故對手術麻醉中循環的影響較小，低血壓及其他的并發癥的發生率較低［13］。研究表明，輕比重單側腰麻應用于高齡患者，對循環系統和呼吸系統的影響很小，是安全有效的［14－17］，特別適合合并呼吸系統、心血管疾病的老年患者。在本研究中A組合并有肺氣腫、高血壓、冠心病和心肌缺血改變的患者，實施單側腰麻手術，呼吸循環比較平穩，幾乎沒有血壓的改變，而常規腰麻組中血壓下降病例明顯高于單側腰麻組（P＜0.05），這也支持上述文獻觀點。

在本研究中，反映應激狀態的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質醇濃度在單側腰麻組明顯低于常規腰麻組（P＜0.05），表明單側腰麻技術在老年髖關節置換術中的應用更能有效地抑制手術麻醉導致的應激反應，有利于患者的康復，減少術后并發癥。

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