膜性布－加綜合征介入治療的臨床研究

唐 君，郭 軼

（重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科 400016）

隨著基層醫務工作者對膜性布－加綜合征（budd－chiari syndrome，BCS）認識的提高及血管彩超的普及，BCS的診斷率有所上升，分類更加準確。在中國以下腔靜脈膜性BCS較為多見，農村發病率高于城市；隨著介入技術的發展與成熟，下腔靜脈球囊擴張成為下腔靜脈膜性BCS治療的首選方法［1－3］。為提高該病的治療效果，現將2008～2010年重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科收治的25例膜性BCS報道如下，并用下腔靜脈壓力及靜臥股靜脈流速來評價其手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者，其中男18例，女7例；年齡35～55歲，平均年齡43歲。所有患者均因下腔靜脈高壓和（或）門靜脈高壓的癥狀就診；15例見雙下肢腫脹，12例有下肢淺靜脈曲張合并色素沉著，5例有較明顯的腹壁靜脈曲張，25例均有肝臟增大，12例出現腹水。經彩超初步診斷，入院后全部由CT靜脈三維成像（CTV）明確診斷。

1.2 治療方法 完善術前檢查，25例患者均無手術禁忌。先seldinger法穿刺右側股靜脈成功，數字減影血管造影（DSA）下照影明確病變位置，用導絲或者破膜器破膜成功后，導入20～30mm球囊擴張3min，對于擴張不滿意的置入靜脈支架。

1.3 檢測方法

1.3.1 下腔靜脈壓力檢測 通過右股靜脈穿刺置入C2導管，定位至肝后段下腔靜脈，C2導管內注入肝素液，尾端與外部壓力換能器相連接。于手術破膜前和手術結束后10min檢測。

1.3.2 股靜脈流速檢測 用三維血管彩超，術前3d及術后3 d檢測股靜脈血流速度，患者平臥，休息5min后檢測。

1.4 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件對數據進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術效果 本組15例行單純球囊擴張術，10例行球囊擴張聯合支架置入術；術后常規抗凝治療10d，無急性血栓形成及支架移位并發癥，一期治愈出院。獲隨訪15例，平均隨訪時間10個月，未見復發及并發癥。

表1 術前和術后下腔靜脈壓力和股靜脈流速比較（）

表1 術前和術后下腔靜脈壓力和股靜脈流速比較（）

檢測項目 術前 術后下腔靜脈壓力（mm H2O）247.3±25.6103.8±12.9靜臥股靜脈流速（cm／s）11.22±1.4515.16±3.03

2.2 下腔靜脈壓力和股靜脈流速檢測 術前患者下腔靜脈壓力平均數明顯高于術后，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后患者下腔靜脈壓力平均數處于正常值（80～120mm H2O）。術前患者股靜脈流速明顯低于術后，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討 論

在20世紀80年代，國內治療BCS的主要方法是將門靜脈系統血流分流到體循環，以期降低門靜脈壓，預防并發癥。其代表手術方式是腸房、腔房人造血管轉流術［4］。然而，隨著血管介入技術的發展成熟，介入治療已經成為BCS主要治療的方法之一，特別是對于下腔靜脈膜性BCS［5］；采用大球囊擴張導管（經皮經腔血管成形術，PTA），直接解除下腔靜脈梗阻，恢復向心血流，具有操作簡單、安全、創傷小、患者痛苦少、恢復快、臨床效果滿意等優點［6－7］。隨著PTA治療BCS病例增多，人們發現BCS的病變特點不盡相同，下腔靜脈膜狀阻塞經球囊擴張后，其隔膜碎片殘留形成血栓，球囊擴張后發生再回縮現象，均可造成再次狹窄或阻塞。采用PTA聯合金屬支架植入術（ES）治療BCS，球囊擴張后同時植入金屬支架，使下腔靜脈持續擴張，預防病變的彈性回縮，防止再狹窄或阻塞的發生，明顯提高遠期療效［8］。本文15例患者采用單純球囊擴張，10例患者采用球囊擴張聯合支架置入，手術成功，術后下腔靜脈壓力明顯下降，恢復至正常；靜臥股靜脈流速較術前明顯增快，可見手術效果良好。但介入治療也并非至善至美，需要進一步探索研究。

單純經皮經腔血管成形術和經皮經腔血管成形術聯合金屬支架植入術雖已經成為治療下腔靜脈膜性BCS的主要方法，但仍有其適應證和禁忌證。其適應證包括［8－10］：（1）下腔靜脈完全性或不完全性膜性阻塞者；（2）下腔靜脈局限性閉塞且閉塞段小于2cm者；（3）下腔靜脈多節段性狹窄但單個狹窄段小于2cm者；（4）有臨床癥狀者。其禁忌證包括：（1）對于下腔靜脈腫瘤或癌栓引起的閉塞或狹窄者；（2）下腔靜脈閉塞伴嚴重對位不良的畸形者；（3）下腔靜脈長段閉塞、破膜難以進行者；（4）側支循環代償良好，無臨床癥狀者。但對下腔靜脈狹窄伴附壁血栓形成者為相對禁忌證，可視情況慎重采用。根據患者具體情況決定是否選擇腔內治療及選擇具體的手術方式是介入治療成敗的前提。

介入治療已經成為治療下腔靜脈膜性BCS的主要方法，其具有以下優點［11］：（1）適應證廣，凡屬膜性梗阻、節段性狹窄或局段性狹窄者均可采用；（2）操作簡單、易推廣，只要具備血管造影的技術及設備即可開展；（3）患者痛苦小、恢復快，住院時間短，造影和治療同時進行，1周即可出院；（4）并發癥少，臨床效果滿意。但是，介入治療仍有許多需要注意的問題［11－14］：（1）嚴格掌握適應證：經術前B超、CTV、下腔靜脈造影等對下腔靜脈病變的程度、類型進行全面評估，嚴格選擇。（2）規范手術操作：操作過程中動作要輕柔，忌粗暴，避免損傷腔靜脈。造影與介入治療同時進行，避免重復損傷及增加患者負擔。（3）支架植入的選擇：以造影片、椎體等結合確定植入位置。支架植入的選擇要考慮各種因素，如病變的長度、程度等情況、與肝靜脈的關系等。（4）重視各種并發癥的預防與處理，如下腔靜脈撕裂出血，心包填塞、肺栓塞及心功能不全等。預防重于處理，強調術前的充分準備，術中仔細的操作、密切的觀察和及時恰當的處理等。（5）強化圍介入期處理，術前的患者評估、合并癥的處理、術中的操作、術后的全面調整，對患者的順利康復都具有重要意義，必要的藥物治療包括抗凝、溶栓、祛聚及對癥治療等應規范［15］。

綜上所述，介入治療是治療下腔靜脈膜性BCS的首選方法，嚴格的術前評估，正確選擇治療方案，正規的手術操作，完善的術后治療是手術成敗的關鍵。

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