湖南省湘潭縣農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病情況及影響因素分析

張傳芳 張貽瑞 陳天柱 龔德華 趙佩安 曾正標(biāo) 唐益 白麗瓊

肺結(jié)核是一種主要由Mtb感染而引發(fā)的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的傳染病。據(jù)WHO報(bào)告，全球約1／3的人口潛伏感染了 Mtb［1］。2010年新發(fā)肺結(jié)核患者880萬(wàn)例，110萬(wàn)例死于結(jié)核病［2］。中國(guó)是全球肺結(jié)核高發(fā)國(guó)家之一，患者數(shù)位居世界第2位，僅次于印度［3］。2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)15歲及以上人群中活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為459／10萬(wàn)、涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為66／10萬(wàn)，菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率為119／10萬(wàn)［4］。為建立結(jié)核病監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和構(gòu)建結(jié)核病預(yù)測(cè)、預(yù)警模型提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，本研究于2009年11月至2010年12月對(duì)湖南省農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病情況進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如下。

資料和方法

一、病例與對(duì)照組的選擇

湖南省湘潭縣農(nóng)村地區(qū)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法（隨機(jī)數(shù)字表法）抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2009年年底將選定的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中年齡≥15歲的全部常住人口進(jìn)行肺結(jié)核患病情況篩查（基線(xiàn)調(diào)查），該篩檢人群即為本研究的隊(duì)列人群，共72859名，男性37476名（占51.4%），女性35383名（占48.6%），年齡為（42.63±17.44）歲，全部為漢族。2010年對(duì)該隊(duì)列進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察1年，2010年年末進(jìn)行肺結(jié)核調(diào)查（終末調(diào)查），將隨訪(fǎng)觀(guān)察和終末調(diào)查新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者納入病例組，共80例，最小年齡為18歲，最大年齡為82歲，中位年齡為56歲。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)為隨訪(fǎng)觀(guān)察時(shí)明確診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為基線(xiàn)調(diào)查時(shí)現(xiàn)患活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

對(duì)照組在上述72859名隊(duì)列資料（除去80例患者，剩余72779名）的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法（隨機(jī)數(shù)字表法）進(jìn)行抽樣（使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0），完全隨機(jī)抽取了400名未發(fā)生肺結(jié)核者為對(duì)照組。病例組與對(duì)照組人數(shù)的比值為1∶5。

二、研究?jī)?nèi)容和方法

采用面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查方式，問(wèn)卷在社會(huì)學(xué)家及結(jié)核病專(zhuān)家共同指導(dǎo)下設(shè)計(jì)，反復(fù)討論修改完成。基線(xiàn)調(diào)查的問(wèn)卷內(nèi)容：（1）患者基本情況：包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況；（2）個(gè)人習(xí)慣及醫(yī)療保險(xiǎn)情況：包括吸煙史、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)；（3）可能與肺結(jié)核有關(guān)的癥狀及醫(yī)療疾病史：糖尿病病史、結(jié)核病病史、結(jié)核病患者接觸史、可疑癥狀。

結(jié)核病患者診斷依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》，采用痰涂片、X線(xiàn)攝片等檢查結(jié)果結(jié)合臨床肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、資料分析方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，先進(jìn)行單因素非條件logistic回歸分析，然后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素進(jìn)行非條件logistic回歸分析，其賦值見(jiàn)表1。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 肺結(jié)核發(fā)病的可能影響因素及賦值

結(jié) 果

一、肺結(jié)核發(fā)病情況

調(diào)查的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在隨訪(fǎng)調(diào)查和終末調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)80例肺結(jié)核患者，男性63例（占78.75%），女性17例（占21.25%），年齡（54.14±16.847）歲，最小年齡18歲，最大年齡83歲，肺結(jié)核發(fā)病率為109.80／10萬(wàn)（80／72859），男性發(fā)病率為168.11／10 萬(wàn)（63／37476），女性發(fā)病率為48.05／10萬(wàn)（17／35383）。

二、肺結(jié)核發(fā)病影響因素分析

1.單因素分析：對(duì)不同年齡、性別、年收入、人均居住面積、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、結(jié)核病患者接觸史、結(jié)核病病史、糖尿病病史、吸煙史、可疑癥狀人群肺結(jié)核發(fā)病情況分別進(jìn)行單因素非條件logistic回歸分析，顯示不同年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、結(jié)核病患者接觸史、結(jié)核病病史、吸煙史、可疑癥狀人群的肺結(jié)核發(fā)病情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 湖南省農(nóng)村地區(qū)結(jié)核發(fā)病情況影響因素單因素非條件logistic回歸分析

表3 湖南省農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病情況影響因素非條件logistic回歸分析

2.多因素分析：以單因素分析中有意義的因素（年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、結(jié)核病患者接觸史、結(jié)核病病史、吸煙史、可疑癥狀）作為自變量，以是否是肺結(jié)核患者為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素非條件logistic逐步回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.1），共篩選出5個(gè)有意義的因素。其中性別、文化程度高、婚姻狀況是肺結(jié)核發(fā)病的保護(hù)因素；結(jié)核病病史和可疑癥狀是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素（表3）。

討 論

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，世界肺結(jié)核疫情不斷上升。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的影響（主要是不發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差、營(yíng)養(yǎng)不足、交通不便、醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)等）、HIV感染、精神和身體壓力增大等原因，宿主免疫力低下，使處于潛伏期的Mtb活化或部分個(gè)體感染 Mtb，導(dǎo)致結(jié)核病疫情更加嚴(yán)峻［5-6］。國(guó)內(nèi)外對(duì)結(jié)核病患病的影響因素進(jìn)行了很多研究，但由于研究的人群不同，得出的結(jié)論也不相同［7-10］。而我國(guó)對(duì)結(jié)核病發(fā)病情況的影響因素調(diào)查較少。

本研究以中部農(nóng)村地區(qū)人群為研究對(duì)象，研究結(jié)核病發(fā)病情況。結(jié)果顯示女性、文化程度高、單身是結(jié)核病發(fā)病的保護(hù)因素，有結(jié)核病病史和可疑癥狀是結(jié)核病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

一、性別與結(jié)核病發(fā)病

結(jié)果顯示，性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性多于女性，與第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果和全球各國(guó)結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率大致相同［2-4］。可能原因有：（1）由于傳統(tǒng)和習(xí)慣，男性社交范圍較廣，而女性的活動(dòng)范圍局限在家庭，因此男性更可能接觸結(jié)核病患者，容易暴露于Mtb的環(huán)境中，受感染的機(jī)會(huì)也大大增加；（2）男性和女性免疫功能的差別和感染的Mtb菌株的不同，使男性更易患結(jié)核病；（3）Mtb的感染和發(fā)病可能還與人類(lèi)的遺傳易感性有關(guān)，有學(xué)者提出X染色體攜帶有與肺結(jié)核易感性相關(guān)的TLR8基因，TLR8基因是等位基因，位于X染色體上，新加坡基因研究所的Davila等［11］研究顯示遺傳變異與肺結(jié)核易感性相關(guān)，由于男性?xún)H攜帶一條X染色體，因此對(duì)肺結(jié)核的易感性比女性高。

二、文化程度與結(jié)核病發(fā)病

單因素和多因素分析均表明文化程度高是結(jié)核病發(fā)病的保護(hù)因素。學(xué)歷越高，職業(yè)和地位就越高，收入也越多。在大多情況下，文化程度的高低影響著人們健康生活的能力及生活方式，文化程度越高獲得結(jié)核病防治的相關(guān)信息越多，如結(jié)核病病因、傳播方式及危險(xiǎn)因素等，更容易保護(hù)自己，免受Mtb侵害。

三、婚姻狀況與結(jié)核病發(fā)病

本研究結(jié)果顯示無(wú)配偶者對(duì)有配偶者是一種保護(hù)因素，在單因素分析時(shí)其OR值為0.358，即無(wú)配偶者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)性是有配偶的1／3；采用多因素非條件logistic回歸模型控制混雜因素以后，仍顯示婚姻狀況與結(jié)核病的發(fā)生具有密切聯(lián)系（OR＝0.320）。肺結(jié)核是呼吸道傳染病，傳染性的大小不僅取決于肺結(jié)核患者痰內(nèi)菌量的多少、咳嗽、咯痰的程度，也取決于接觸的密切程度；相對(duì)于有配偶者來(lái)說(shuō)，無(wú)配偶者（未婚、離婚和喪偶）與其他人的接觸相對(duì)少些，也更容易避開(kāi)肺結(jié)核患者。

四、結(jié)核可疑癥狀、結(jié)核病病史與結(jié)核病發(fā)病

有結(jié)核可疑癥狀和結(jié)核病病史是結(jié)核病發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR 值分別為5.630、17.329）。出現(xiàn)可疑癥狀者在基線(xiàn)調(diào)查時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)是肺結(jié)核，可能是潛在感染了Mtb，但并未發(fā)病，潛伏一段時(shí)間后發(fā)病；也可能是出現(xiàn)可疑癥狀者比一般人群的身體素質(zhì)差，免疫力低，容易感染疾病，這類(lèi)人群比一般人群容易患結(jié)核病。結(jié)核病不是終生免疫性疾病，有的既往結(jié)核病患者治愈或療程結(jié)束后，可能仍會(huì)攜帶有Mtb，當(dāng)免疫力下降的時(shí)候，容易復(fù)發(fā)。

五、其他因素與結(jié)核病發(fā)病

居住面積的大小對(duì)結(jié)核病患病的影響，在不同國(guó)家、地區(qū)結(jié)果不一致。本次研究居住面積與發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)，與蔣學(xué)峰等［12］研究的結(jié)果相同。吸煙與結(jié)核病的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，雖然單因素分析顯示吸煙史與結(jié)核病有關(guān)，但多因素調(diào)整后這種關(guān)系隨之消失，說(shuō)明在本次研究中吸煙史與結(jié)核病的關(guān)聯(lián)不是很明顯，與其他人研究結(jié)果相同［7］。有研究顯示糖尿病是結(jié)核病患病的影響因素［13］，但本次調(diào)查顯示糖尿病與結(jié)核病的發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)，可能是本次調(diào)查點(diǎn)在農(nóng)村地區(qū)，相對(duì)來(lái)說(shuō)糖尿病患病率較低［14-15］。

綜上所述，結(jié)核病的預(yù)防應(yīng)更加關(guān)注男性，全面提升教育水平，加強(qiáng)防控結(jié)核病的宣傳教育，增強(qiáng)預(yù)防結(jié)核病的意識(shí)，加大結(jié)核病可疑癥狀的篩查力度，有助于控制農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病的發(fā)病率。

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