鹽酸右美托咪定在老年骨科手術中的臨床應用研究

孫茜 吳秀妮 鄭強 王眉生

傳統藥物可樂定是α2腎上腺受體激動劑的代表藥，主要應用于高血壓的治療，在臨床上已經有幾十年應用歷史，后期研究發現此藥還具有鎮靜、抗焦慮等作用，但對α1/α2受體的選擇性較差。鹽酸右美托咪定是新型的α腎上腺受體激動劑，具有對α2受體的高度選擇性，其鎮痛、鎮靜及抗焦慮作用較可樂定大為增強，且半衰期較可樂定短，還可以減少麻醉誘導與維持所需劑量，促進血流動力學穩定，有效減輕氣管插管及手術應激，而不延長蘇醒時間[1]。本研究將鹽酸右美托咪定應用在老年患者骨科手術中對患者鎮靜效果以及血流動力學的作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年9月至2011年9月于我院行胸腰椎骨折及椎間盤突出癥手術治療患者60例，其中男31例，女29例，年齡范圍60～77歲，平均年齡69.35歲。ASA分級均為1～2級。

1.2 麻醉方法 所有患者在術前肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，地西泮10 mg;麻醉誘導:咪達唑侖0.15 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg。麻醉維持:持續泵入異丙酚維持鎮靜，根據手術可追加適量芬太尼，間斷注射適量維庫溴銨以維持肌肉松弛。依據術中泵入鹽酸右美托咪定用量不同，將患者隨機分為4組，每組15例:A組為對照組，泵入生理鹽水20 ml;B組在插管后泵入鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg，術中持續泵入0.5 μg/kg至手術結束前30 min;C組在插管后泵入鹽酸右美托咪定0.75 μg/kg，術中持續泵入0.75 μg/kg至手術結束前30 min;D組在插管后泵入鹽酸右美托咪定1.0 μg/kg，術中持續泵入1.0 μg/kg至手術結束前30 min。

1.3 檢測指標 分別在手術開始后15 min(T1)、術中(T2)與手術結束前15 min(T3)記錄患者收縮壓、低血壓(高血壓)發生率、心率以及心律失常發生率;采用Ramsay評分評估患者鎮靜程度(5分:嗜睡/對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;4分:嗜睡/對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應靈敏;3分:對指令有所反應;2分:患者配合且具有定向力，安靜;1分:患者焦慮躁動不安)。

1.4 統計學方法 所有數據均錄入SPSS 10.0軟件進行分析處理，計量資料用均數±標準差表示，組間差異比較采用t檢驗;計數資料采用百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學 與對照組相比，D組患者(T2)時收縮壓及心動過緩發生率顯著增加，且具有統計學意義(P＜0.05)，T3則較術中顯著降低(P＜0.05)且與其余各組差異無統計學意義(P＞0.05);余各組間差異無統計學意義(P＞0.05)。(詳見表1)

2.2 鎮靜效果 在B組、C組及D組T2，患者Ramsay評分顯著高于T1及T3(P＜0.05);與A組相比，B組、C組及D組T2 Ramsay評分顯著增高，且差異具有統計學意義(P＜0.05)。(詳見表2)

表1 右美托咪定對血流動力學的影響

表2 右美托咪定Ramsay評分

3 討論

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有較高的選擇性，與α2α1腎上腺受體結合比例為1620:1。主要作用為通過結合中樞神經系統藍斑的α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素分泌及交感神經活性，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、減少麻醉藥物用量以及穩定血流動力學等特點。此外，對呼吸抑制較輕，還有抗寒顫、利尿、止涎等作用[2]。與2009年經美國藥品與食品管理局(FDA)批準應用于全身麻醉手術患者行氣管插管時的鎮靜。

研究發現中樞神經系統交感神經激活后，與中青年齡人相比，老年人血液中去甲腎上腺素增加更為明顯;還有研究發現，隨著年齡的增加，即使老年人處于基礎狀態下，其交感神經也處于慢性激活，神經張力不斷持續緩慢增加，該變化賦予老年人心血管系統不同于中青年人的結構與功能變化，使心血管α受體敏感性降低[3]。在對老年患者進行骨科手術時，手術對機體組織損傷及牽拉明顯，創傷較大、患者精神緊張、麻醉鎮痛不完全、術中長時間維持固定手術體位等因素會對手術平穩進行以及術后機體各臟器功能恢復產生不利影響，因此，術中維持患者血流動力學穩定以及保持鎮靜對于老年患者尤為重要。

研究發現，右美托咪定可以穩定血流動力學并保護心肌。右美托咪定對于血壓的影響呈現雙相性，既有劑量依賴性，又受到給藥速度的影響[4]。本研究通過4組患者不同時間點收縮壓比較，發現在術中收縮壓升高，提示該現象由于右美托咪定的外周血管收縮作用引起。手術過程中各組血壓平穩，表現出右美托咪定促進血流動力學穩定的作用。右美托咪定使用后，患者首先表現出血壓升高與心動過緩，主要由于右美托咪定直接激動α2腎上腺受體引起，接著又由于持續泵入而引起中樞抗交感作用而引起血管舒張、血壓下降恢復正常水平，體現出右美托咪定的雙相性作用。本次研究還發現，右美托咪定表現出較強的鎮靜作用，隨著右美托咪定劑量的增加，患者Ramsay評分增高，鎮靜作用增強，部分患者顯現出深度鎮靜作用。

綜上所述，右美托咪定適合在老年患者骨科手術全身麻醉時使用，顯現出維持血流動力學穩定及良好的鎮靜效果，值得臨床推廣使用。

[1]Snapir A，Posti J，Kentala E，et al.Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects．Aneethesiology，2006，105(5):902．

[2]佘守章，李慧玲，許學兵，等.右美托咪定的鎮靜效應及其對全麻鎮靜深度的影響.臨床麻醉學雜志，2006，22(8):10-12．

[3]Walker SM，Howard RF，Keay KA，et al.Developmental age influences the effect of epidural dexmedetomidine on inflammatory hyperalgesia in the rat pups．Anesthesiology，2005，102(3):1126．

[4]Gerlach At，Dasta JF.Dexmedetomidine:an updated review．Ann Pharmacother，2007，41(13):245．