美托洛爾緩釋片治療老年充血性心力衰竭的療效的分析

浦艷華

老年慢性充血性心力衰竭的發病率逐漸增加，越來越引起人們的關注。國內外大量臨床研究確立了β受體阻滯劑在慢性CHF治療中的地位[1，2]，已成為心衰標準治療的有效藥物之一。本文總結和評價應用美托洛爾緩釋片治療老年慢性CHF 124例的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選病例 選自2010年10月至2011年9月我院住院的老年慢性CHF患者124例，男72例，女52例，年齡60～84歲，平均(67±7.5)歲;其中高血壓性心臟病80例，原發性擴張性心臟病16例，缺血性心臟病28例。診斷符合美國紐約心臟協會(NYHA)標準，心功能Ⅱ級56例，Ⅲ級68例。隨機分為兩組，觀察組62例，男38例，女24例，心功能Ⅱ級26例，Ⅲ級36例;對照組62例，男34例，女28例，心功能Ⅱ級30例，Ⅲ級32例。治療前兩組患者的年齡、性別、心衰程度、基礎病因方面均無明顯差異。

1.2 排除病例 ①急性心肌梗死。②急性病毒性心肌炎。③慢性阻塞性肺部疾病。④糖尿病。⑤嚴重竇性心動過緩，二度以上房室傳導阻滯(AVB)。⑥肝、腎功能衰竭。⑦美托洛爾緩釋片應用禁忌證及不能耐受者。⑧一年內發生急性腦卒中者。⑨半年內發生急性冠脈綜合征者。⑩有惡性腫瘤病史者。[11]嚴重癡呆者。[12]已知或懷疑對研究藥物過敏。[13]研究者認為不適合入選的其他情況。

1.3 方法 觀察組在應用強心劑、利尿劑、ACEI等常規治療的基礎上，加用美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥公司)治療，首次劑量為11.875 mg，1次/d，根據患者的病情及個體差異，逐步加到靶劑量或最大耐受劑量后堅持長期服用。最大耐受劑量為95 mg/d，療程30周。治療過程中有惡化傾向者則停加藥量或逐步減少用藥及停藥觀察;對照組基礎治療同觀察組但不加美托洛爾緩釋片。入選的CHF患者在治療前和治療30周后，于靜息狀態下，由同一人操作測定心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及采用彩色多普勒超聲心動圖測定左室射血分數(LVEF)值。左室舒張末內徑(LVEDD)、左室收縮末內徑(LVESD)。

1.4 療效評價標準 顯效:心功能改善2級或2級以上，臨床癥狀緩解，心室率維持在60～70次/min;有效:心功能改善1級，臨床癥狀部分緩解，心室率維持在71～85次/min;無效:心功能改善不足1級或無改善，臨床癥狀未見緩解或加重。

2 結果

2.1 治療效果 觀察組在治療過程中有4例無效，其中2例病情惡化，即逐步減少用藥，最后停藥觀察。觀察組總有效率為93.3%，對照組總有效率為64.5%。

2.2 兩組治療前后血壓和心率的變化

表1 兩組治療前后血壓和心率的變化

2.3 兩組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF的變化心率減慢，LVEDD和LVESD顯著縮小，LVEF值明顯提高。

表2 兩組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF的變化

2.4 不良反應 觀察組在治療過程中未見明顯不良反應，兩組治療后血常規、尿常規及生化指標均無顯著變化

3 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，導致心衰發生發展的基本機制是神經體液因素的激活和心室重塑。近年來慢性心衰的治療有了重大轉變，其目標不僅僅是改善異常的血流動力學，更重要的是改變衰竭心臟的生物學性質[3]。因而，應當積極防止神經體液因素的激活，防止和延緩心肌重塑的發展，從而降低心衰的死亡率和住院率[4]。

心力衰竭是指在足夠的靜脈血回流情況下，因心排血量絕對或相對不足，不能滿足機體代謝需要而引起的循環功能障礙綜合征。是各種心臟疾病的終末階段。是臨床上極為常見的危重癥，是中老年人的常見病、多發病，是不同病因器質性心臟病的主要并發癥，嚴重威脅患者的生命，影響患者的生活質量。隨著人口老齡化趨勢，心臟病的診斷與治療手段的多元化，患者存活時間延長，心衰發病率日益增高。主要表現為體循環或肺循環瘀血，動脈系統和組織的血流灌注不足。

近年來對CHF患者在常規心衰藥物治療的基礎上加用β受體阻滯劑治療，可以阻斷神經內分泌系統的激活，改善患者臨床癥狀，延緩心衰的進展，降低心衰的猝死率和死亡率，收到令人滿意的療效[5，6]。本文表明，對老年CHF患者在常規抗心衰藥物治療的基礎上加用美托洛爾緩釋片治療收到研究較好的效果，長期治療(≥30周)對患者受益較大，能提高老年CHF患者的生活質量，延長壽命。

慢性CHF可引起腎素-血管緊張素系統和交感神經系統激活，對心肌產生有害作用，當代治療CHF關鍵是阻斷神經內分泌系統，阻斷心肌重塑。在交感神經系統興奮致心肌損害作用中，心臟腎上腺素張力增加而使心功能受損。β受體阻滯劑通過阻滯β受體，使心臟腎上腺素能的張力增加受到削弱，從而延緩心肌重構的進展，進而逆轉心肌重構，對衰竭的心臟起保護作用，改善了心肌功能[7]。β受體阻滯劑能減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌舒張、充盈和順應性[8]。本文表明，應用美托洛爾緩釋片治療30周后，患者血壓降低，心率減慢，LVEDD和LVESD顯著縮小，LVEF值明顯提高，心肌功能和臨床癥狀得到改善。β受體阻滯劑能阻斷交感活性，使心肌的 β受體上調，增加心肌收縮反應的敏感性[9]。由于β受體上調需要一個時間過程，其療效常有用藥后3～6個月才能顯出來，療程一般不少于12周。因此，在治療過程中應避免突然停藥，若需要停藥應逐漸減量停藥，以防病情惡化[10]。因突然停藥可以發生突停反應，出現心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常等嚴重反應。

值得注意的是:β受體阻滯劑不能作為心衰搶救藥物，由于β受體阻滯劑是強大的負性肌力藥物，在治療初期有抑制作用，如在治療中心衰加重，應先調整利尿劑和ACEI用量以達到臨床穩定，而不是急停β受體阻滯劑。

倍他樂克緩釋片采用多單元微囊系統，口服后以零級速率(近恒速)釋放藥物＞20 h，血藥濃度平穩、峰谷波動微小，一次給藥12.5～200 mg可維持24 h持續理想的β1受體阻滯作用，其效果比普通片更強更穩定[11，12]。藥物吸收釋放過程不受進食、體液pH及胃腸蠕動等生理因素影響[2，3]患者服用倍他樂克緩釋片47.5～95 mg/d后，血脂、血糖和糖化血紅蛋白均無明顯不良變化趨勢。文獻報道，倍他樂克緩釋片在47.5～190 mg/d的治療劑量范圍，不干擾β2受體介導的肝糖原分解和胰島素分泌等功能[11～13]。盡管治療前后患者腎功能指標均在正常范圍，但治療后血肌酐水平顯著下降，考慮這與有效降壓達目標值改善了腎小球內的血流動力學，進而改善了腎小球濾過率有關。心率較服藥前減慢不明顯，隨診時未見心動過緩現象。倍他樂克緩釋片相對穩定的血藥濃度有效避免了過高的峰值濃度引起不良反應，如心動過緩、困倦等[11，12]。本研究中患者對倍他樂克緩釋片耐受性良好，每天一次的用藥頻率，提高了患者的依從性。

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