充血性心力衰竭合并低血壓時應慎用擴容劑及多巴胺類升壓藥

劉江峰 王好義 楊濤 張垚 李雪 張靜

充血性心力衰竭合并低血壓時多為重癥心力衰竭，預后差，死亡率高，傳統治療方法多為應用正性強心劑，如多巴胺、多巴酚丁胺等兼有升血壓作用，擴容，補液或者補充膠體液擴容，或者合并應用利尿劑，擴血管藥物。臨床觀察表明，充血性心力衰竭合并低血壓時應用傳統治療方法利大于弊，效果差，死亡率高。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者全部為住院患者，治療組20例，男17例，女3例，冠心病8例，高血壓性心臟病7例，擴張性心肌3例，風濕性心臟病，2例。年齡(78±11)歲。對照組：41例，男33例，女8例，冠心病17例，高血壓性心臟病13例，擴張型心肌病4例，風濕性心臟病7例，年齡(75±9)歲。兩組心臟彩超情況見表1，入院時血壓，脈搏，呼吸情況見表2。兩組患者資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組主要治療方法為強心，靜脈點滴多巴胺或多巴酚丁胺，緩慢補液，應用膠體液擴容，或者合并應用利尿劑，擴血管藥物如硝酸甘油，硝普鈉等，吸氧等治療措施。治療組主要應用利尿劑，擴血管藥物硝普鈉，或者應用無創呼吸機治療，而不應用多巴胺、多巴酚丁胺，去強心，升血壓，及補液，補充膠體擴容強心治療。觀察患者治療期間的癥狀及體征如脈搏，血壓，呼吸情況以及預后。

1.3 統計學方法 所得數據應用SPSS 11.0軟件進行數據處理，計數資料應用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05顯示差異有統計學意義，組間資料表示為均數±標準差(±s)。

2 結果

表1 兩組患者心臟彩超數據(x ± s，mm)

表2 兩組患者主要癥狀及血壓，脈搏，呼吸

表3 兩組患者治療后癥狀及血壓，脈搏，呼吸，生存期

3 討論

雖然充血性心力衰竭合并低血壓時病情危重，但是通過擴血管，利尿，以及輔助應用呼吸機治療，以減輕心臟負荷為主要治療原則，患者臨床癥狀可以很快緩解，血壓升高，生命明顯延長。充血性心力衰竭合并低血壓的主要臨床表現是“充血”，其次是周圍組織灌注不足。當合并低血壓時，“充血”，及周圍組織灌注不足更嚴重，此情況多見充血性心力衰竭失代償期，心臟擴大，臨床多表現為全心衰竭。由于心力衰竭的加重，激活腎素-血管緊張素(RAS)和心鈉素，誘發腎小管血流量和單個腎小球濾過濾下降，促進腎小管鈉重吸收，同時又能使腎小球出球小動脈收縮更明顯，由于潴鈉作用和抗心鈉素作用，最終導致瘀血和水腫發生［1］。由于水鈉潴留，心臟負荷加重，導致泵衰竭，引起血壓下降。因此低血壓的原因不是血容量不足，而是血容量過多引起，當心臟前負荷的增加超過一定限度后，引起心肌纖維過度牽張(＞2.2μm)，心肌收縮力反而下降，心搏量減少［2］。這是充血性心力衰竭引起低血壓的原因之一。傳統的治療往往是應用正性強心劑如多巴胺等強心劑同時還有升壓作用，擴容，利尿，等治療措施。由于腎灌注不足，利尿劑往往效差或無效，多巴胺類藥物雖有強心作用，但由于收縮周圍動脈增加心臟的后負荷，當引起心動過速時，心室舒張期縮短而充盈減少，心搏量和心排出量反見下降［3］。不利于心力衰竭的糾正。臨床觀察也表明傳統方法治療充血性心力衰竭合并低血壓患者死亡率高，遠期效果差。

有作者認為心力衰竭收縮壓低于90mm Hg，應慎用擴血管藥物如ACEI類(血管緊張素抑制劑)［4］。研究表明，充血性心力衰竭合并低血壓時應用擴血管，利尿，以及輔助應用呼吸機治療，減輕了心臟負荷，緩解心肌纖維過度牽張，心肌收縮力反而上升，有利于糾正心力衰竭，血壓不降，反而上升。我們曾經對1例充血性心力衰竭合并低血壓患者，因利尿失敗，而不用升壓藥及擴容劑，通過口服甘露醇引起腸道脫水后糾正了低血壓狀態［1］。

由于長期左心衰竭或左心房衰竭的患者，肺毛細血管充血，肺動脈和肺靜脈中層肥厚，內膜不同程度纖維化，肺泡間含鐵血黃素的吞噬細胞增多，肺泡壁增厚，彈性減退［5］，引起氧氣彌散障礙，另外大心臟合并心力衰竭也可以引起肺功能下降［6］，最終導致機體缺氧，加重心力衰竭。應用呼吸機可以提高肺通氣量，改善肺功能，糾正由于心臟或者心力衰竭引起的肺功能障礙，保障機體氧氣的供應。由于呼吸機引起胸腔壓力的較大波動，可以像“機械泵”一樣增加心肌的收縮力，有利于提高心臟的射血指數。

臨床醫生在治療充血性心力衰竭合并低血壓時，由于擔心血壓過度降低，往往首選應用升壓藥、擴容治療，而不敢直接應用擴血管藥物，或者利尿治療。研究表明，充血性心力衰竭合并低血壓時，應以減輕心臟負荷為主，非藥物治療可以應用呼吸機［7］糾正心力衰竭或者血液透析排出體內多余的水分。

［1］ 王好義，趙冬太．腸道脫水治療心源性肺水腫．中國醫藥，2009，4(10)：826．

［2］ 陳灝珠.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，2002：1239．

［3］ 陳灝珠.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，2002：1239．

［4］ 黃定九．心血管內科特色治療技術．第1版．北京：科學技術文獻出版社，2005：14-15．

［5］ 陳灝珠.實用內科學.第11版.北京：人民衛生出版社，2002：1237．

［6］ 王好義，楊濤，彭傳峰.大心臟合并心力衰竭對肺功能的影響.中國現代醫生，2009，47(34)：31．

［7］ 王好義，張垚，潘登.CPAP呼吸機治療充血性心力衰竭.中國民康醫學，2006，18(2)：123-124．