養心湯治療舒張性心力衰竭的臨床研究

李晶潔，于彥偉，王召軍，馮薇，周亞濱

(1.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

舒張性心力衰竭(DHF，又稱射血分數正常或保留的心衰)約占心衰中的半數(40% ～71%)，以老年、女性、肥胖者及伴高血壓、糖尿病和房顫患者更常見，合并冠心病的相對較少［1］。我國正在邁入老年社會，因此，舒張性心衰的診斷和治療已成為心血管病領域亟需解決的問題和研究熱點。本文選用中西醫結合的方法探討治療舒張性心衰的新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 104例DHF患者全部來自于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心內科2010年1月～12月住院患者。

1.2 診斷標準 1)有心功能不全的臨床癥狀和體征;2)左室收縮功能正常，左室射血分數(LVEF)大于50%;3)左室舒張、充盈、舒張期擴張、僵硬度異常［2］。

1.3 一般資料 隨機將患者分兩組，治療組60例，其中男32例，女28例;年齡65～80歲，平均71.6歲;冠心病33例，高血壓性心臟病21例，肺源性心臟病6例;心功能NYHA分級;Ⅱ級25例，Ⅲ級29例，Ⅳ級6例。對照組44例，其中男23例，女21例;年齡65～81歲，平均70.8歲;冠心病24例，高血壓性心臟病14例，肺源性心臟病6例;心功能NYHA分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級20例，Ⅳ級6例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以西醫常規治療。馬來酸依那普利(上海現代制藥)10mg，每日1次口服;酒石酸美托洛爾(阿斯利康制藥)12.5～50mg，每日2次口服;螺內酯(杭州民生藥業)20mg，每日2次口服。

1.4.2 治療組 在對照組基礎上加用養心湯，將養心湯(黃芪50g，人參 15g，茯神 15g，茯苓 15g，半夏 15g，當歸 15g，川芎 15g，遠志 20g，酸棗仁 30g，肉桂 8g，柏子仁20g，五味子15g，甘草15g)，加10倍量水浸泡2h，煎煮2h，過濾后加8倍量水，煎煮1.5h，過濾后加6倍量水，煎煮1h，過濾。將3次濾液合并。用法:在西藥基礎治療的同時配合養心湯水煎劑150ml，每日1劑，每日2次溫服，4周為1個療程。

1.5 療效觀察

1.5.1 臨床癥狀和體征 包括胸悶、心慌、呼吸困難、心律、血壓和肺部啰音及浮腫等。實驗室檢查:BNP、肝腎功能、血脂、血糖、離子、血尿便常規、心電圖及多普勒超聲心動圖等指標。測量左室舒張功能指標:應用組織多普勒超聲(DTI)檢測室間隔側二尖瓣環的運動幅度，測量E/A比值;應用二尖瓣血流頻譜圖來測量E/A比值，E峰減速時間(EDT)，等容舒張時間(IRT)，舒張早期血流峰值速度(EV)，舒張晚期血流峰值速度(AV)。

1.5.2 療效判定標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》中制定的CHF的標準［3］，按NYHA分級方法評價心功能。顯效:心衰基本控制或心功能改善2級以上者。有效:心功能改善1級但不及2級者。無效:心功能無改善或病情加重或死亡者［4］。以顯效和有效統計總有效率。

2 結果

2.1 兩組臨床療效 治療總有效率顯著好于對照組(P＜0.05)。結果見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組心功能參數比較 治療組的E/A比值改善顯著好于對照組，治療后兩組組間比較BNP水平的改變在統計學上具有顯著差異，治療組較對照組改善的更明顯，差異具有顯著性。見表2。

表2 兩組左室舒張功能比較(s)

表2 兩組左室舒張功能比較(s)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01;組間比較，#P ＜0.05。

治療組(n=60)對照組(n=46)治療前 治療后 治療前 治療后EV(cm/s)64.6 ±11.3 74.1 ±14.1＊＊ 65.2 ±12.3 71.6 ±13.1*AV(cm/s)70.2 ±14.6 61.8 ±11.9* 68.9 ±13.6 63.1 ±12.7*E/A 0.9 ±0.3 1.2 ±0.2.3＊＊# 0.9 ±0.2 1.3 ±0.2＊＊EDT(ms)212.7 ±30.7 183.1 ±24.3＊＊# 219.1 ±34.5 194.9 ±27.1＊＊IRT(ms)87.9 ±29.1 69.6 ±21.3＊＊ 85.9 ±25.8 74.6 ±21.9*BNP(pg/mL)1656.6 ±1128.3 779.6 ±518.3＊＊# 1864.6 ±1341.3 1301.6 ±981.3*

2.3 毒副作用 治療組、對照組均未見明顯的不良反應。

3 討論

迄今，舒張性心力衰竭(DHF)對LVEF界值的認定并不一致，多在40% ～50%。我國《射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識》將LVEF＞45%定義為左心室收縮功能正常或輕度異常，還需補充左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)和左心室收縮末期容積指數(LVESVI)分別不能超過97ml/m2和49ml/m2。治療的主要目的是消除或減輕引起舒張功能不全的原因，如心室肥厚、心肌纖維化或心肌缺血等;去除誘因，如糾正貧血、心律失常，控制感染，限制鈉鹽、避免過快過量輸液等;減輕肺和全身靜脈充血的心衰癥狀，但療效不甚滿意。本研究確立“益氣活血通絡”為治則研制出養心湯，在常規西醫治療(β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑的聯合應用)基礎上，加用養心湯，中西醫結合治療DHF，旨在探索治療DHF的有效方藥，豐富DHF的治療學內容，為臨床提供一條實際而有價值的途徑，為開發出一種安全有效的新藥打下基礎。通過本研究發現，治療組和對照組總有效率分別是93.3%和79.5%，兩組患者總有效率具有顯著差異(P＜0.05)，且治療組無不良事件發生。從數據中我們可以看出，治療組患者腦鈉肽、E/A、E峰減速時間(EDT)、等容舒張時間(IRT)、舒張早期峰值血流速度(EV)、舒張晚期峰值血流速度(AV)等好轉情況均明顯優于對照組，且二者比較有顯著統計學差異(P＜0.05)，說明養心湯治療DHF安全有效。養心湯聯合西醫常規治療DHF，療效明顯優于單純西醫治療。另外，本研究選用BNP作為預后評價指標，具有客觀性，BNP是唯一獨立的心力衰竭預測因子，是目前評價心力衰竭病情變化及判斷預后最好的神經激素類標志物［5］。

養心湯出自明代王肯堂所著《證治準繩·雜病證治類方》，主治心虛血少、驚惕不寧。方中黃芪為君藥大補元氣，以扶心氣;臣藥人參、茯苓、茯神、遠志、半夏、陳皮健脾和胃，補心安神;柏子仁、酸棗仁、五味子養心而斂心氣;君臣相配共奏補氣養心安神之功，佐藥為當歸、川芎行氣活血，使藥為炙甘草，與肉桂合用助心陽，補中有通，補而勿壅，全方共奏補氣養心之功［6］。基于以上理論，本研究選擇“養心湯”來體現益氣活血通絡治療舒張性心衰的理念，有自己獨特的優勢，較西藥而言，其毒副作用相對小、扶正對癥、標本兼治。養心湯能改善DHF患者臨床癥狀，改善心臟舒張功能的各項指標，是治療老年慢性心力衰竭的有效方劑。

本研究針對舒張性心衰的特殊人群，在常規西醫治療的基礎上，加以養心湯，其療效明顯優于單純西醫治療，且無明顯毒副作用，為舒張性心衰治療提供了新的思路。

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