臨床藥師對2例異基因外周血干細胞移植患者的藥學監護

方琴，馬丹，王季石，孫志強，盧英豪，朱丹，胡秀英，李燕，王婭婷（.貴陽醫學院附屬醫院藥劑科，貴陽 550004；.貴陽醫學院附屬醫院血液科，貴陽 550004；.貴陽醫學院藥學院，貴陽 550004）

異基因外周血干細胞移植（allo-PBSCT）是目前根治惡性血液病最有效的治療方法之一。它將正常供體的造血細胞經血管輸注給患者，從而使其恢復正常的造血和免疫功能[1]。這種方法具有造血功能重建快、供者無需麻醉和多部位穿刺即可接受采集、術后恢復快等優點。但接受allo-PBSCT的患者在治療過程中易出現諸多由藥物或非藥物引起的不良反應。為了保證良好的治療效果、減少治療中的不良反應、提高移植成功率，筆者從術前、術后兩個方面對我院2例實施allo-PBSCT術的患者進行全程藥學監護，從臨床藥師的角度對allo-PBSCT的藥物治療效果進行評價。

1 病例資料

A患者，男性，43歲，確診為急性B淋巴細胞白血病，先、后行VDLP（長春新堿+去甲柔紅霉素+左旋門冬胺酸酶+地塞米松）、CDVP（環磷酰胺（CTX）+去甲氧柔紅霉素+長春新堿+地塞米松）、Ara-C+MTX（阿糖胞苷+甲氨蝶呤）鞏固強化治療4個療程，后經流式細胞學及骨髓檢查，獲完全緩解（CR），符合allo-PBSCT的條件，故擬行移植術。供者為患者胞弟，人類白細胞抗原配型（HLA）6/6相合，血型為O+供B+。

B患者，男性，23歲，確診為重型再生障礙性貧血（AA），先、后給予骨髓造血支持綜合治療，如雄激素、重組人紅細胞生成素、促血小板生成素、重組人粒細胞集落刺激因子、環孢素等治療后，病情無明顯好轉，故擬行allo-PBSCT。供者為患者胞兄，人類白細胞抗原配型（HLA）6/6相合，血型為B+供A+。

2 移植術前預處理用藥監護

2.1 心理監護

患者在術前易產生緊張焦慮的情緒，影響手術成功率；供者對移植術后健康恢復情況的好壞也有所顧慮。臨床藥師應在術前與供、患雙方進行溝通，幫助他們調整好心態，使其積極配合手術，從而達到良好的手術效果。

2.2 協助預處理方案的選擇

移植前需對患者進行預處理治療，最大可能清除體內的惡性腫瘤細胞，為正常造血干細胞的植入提供足夠的生長空間。不同的預處理方案導致移植術后的并發癥嚴重程度也不同[2]。急性髓細胞白血病以改良的白消安環磷酰胺（BUCY）方案為主[3]，本案例以白消安（BU）+CTX+Ara-C對A患者進行移植術前預處理（具體使用藥物情況見表1）；采用氟達拉濱（Fludarabine）+CTX+兔抗人T細胞免疫球蛋白（ATG）方案對B 患者進行術前預處理（具體使用藥物情況見表2）。

表1 A患者預處理用藥情況Tab 1 Drug use of pretreatmentof patientA

表2 B患者預處理用藥情況Tab 2 Drug use of pretreatmentof patient B

2.3 移植術前藥品不良反應的預防

大劑量使用CTX靜脈滴注，可致出血性膀胱炎，在給移植患者制訂的預處理方案中，使用美司鈉保護尿道。另外，移植術前化療易引起肝靜脈炎癥，形成微小的血栓阻塞肝靜脈，從而導致肝靜脈阻塞綜合征（HVOD）。臨床藥師建議使用前列地爾注射液靜脈滴注預防HVOD，效果良好。

3 移植術后并發癥及藥品不良反應的預防

供體T淋巴細胞在殺死受體惡性細胞的同時，能夠識別受體細胞表面的主要和次要組織相容性抗原，損害受體正常組織，即移植物抗宿主病（GVHD）。它是allo-PBSCT患者發病和死亡的主要原因，是該移植術成敗的關鍵因素[4]。本次藥學監護對2位患者在術后均進行了GVHD的預防，方案實施后，均未出現GVHD效應，預防效果良好。2例患者GVHD預防采用常規環孢素A（CsA）+短程MTX+嗎替麥考酚酯方案。

3.1 CsA使用及監測

CsA作為目前預防器官移植術后排斥反應最主要的免疫抑制劑，在allo-PBSCT方案中常用于預防GVHD。但由于CsA的吸收和代謝存在個體間的差異，通過動態監測治療過程中的血藥濃度谷值確定一個合適而安全的治療窗尤為必要[5]。CsA的使用開始為5～6mg·kg－1·d－1，分2次服用，根據血藥濃度調節劑量，100 d后改為維持劑量，約為2～4mg·kg－1·d－1。2名患者在allo-PBSCT前、后服用CsA，采用熒光偏振免疫（FPIA）法測定不同時期血藥濃度，測定值與藥理效應之間具有較好的量效關系，2位患者CsA濃度基本維持在200～300 ng·m L－1的有效治療窗內，保證了患者用藥的安全性及合理性。

3.2 MTX引起不良反應的解救

MTX具有胃腸道反應、骨髓抑制、肝腎損害等不良反應，使用MTX后預防GVHD時應加用甲酰四氫葉酸鈣予以“解救”，減輕其細胞毒性作用。

3.3 巨細胞病毒（HCMV-DNA）的預防

接受allo-PBSCT的患者，因為免疫力低下，可能出現巨細胞病毒感染，所以需提示醫師給予抗病毒藥進行預防，如A患者使用更昔洛韋5mg·kg－1·d－1，iv，q12h，用藥9 d。

4 無菌環境對移植效果的影響

無菌環境也是影響allo-PBSCT成敗的重要原因之一。空氣層流潔凈病房（LAFR）將空氣中浮游的微生物控制在一定范圍內，保證無菌環境，向患者提供全環境保護，避免極期感染，提高患者術后存活率。

5 藥學監護結果

A患者allo-PBSCT術后第11天，血常規提示造血重建。期間監測HCMV-DNA結果陰性。骨髓細胞學回示：骨髓增生明顯活躍。患者生命體征平穩，無發熱等不適。

B患者allo-PBSCT術后第11天，血常規提示造血重建。期間監測HCMV-DNA結果陰性。骨髓細胞學回示：粒系增生，紅系增生低下。患者無發熱、皮疹等GVHD表現。

6 藥學監護實施及體會

臨床藥師在血液科對接受allo-PBSCT術的患者提供藥學服務，應建立一套專屬于服務該科患者的藥學工作模式。在與醫師不斷學習臨床知識的同時發揮自身專業優勢，為醫師及護理人員及時、有效地提供藥學相關信息[6]。

6.1 建立專屬的藥學工作模式

首先，積極參與醫師交班，開展藥學查房，適時了解需行該移植術患者治療全程中患者的身體狀況和用藥情況，協助醫師制訂符合患者病情的個體化療方案，分析其用藥合理性。其次，做好每日的藥學查房記錄，并為患者建立詳細而有專屬性的藥歷，有依據地為醫師提供用藥建議及藥物信息，更深入、有效地為患者提供藥學服務。最后，在治療全程中，加強與患者及其家屬的溝通，對一些特殊裝置藥物的使用，應向患者演示，并確認患者已經明白使用方法[7]。值得注意的是，化療后的患者，由于其免疫系統和血液系統受到嚴重抑制，機體抵抗力下降，要盡量避免感染、按時復查血常規。對免疫抑制劑CsA進行血藥濃度檢測，血藥濃度控制在200～300 ng·m L－1的有效治療范圍，避免GVHD和排斥反應的發生，確保allo-PBSCT的成功，最終讓患者在心理上對用藥有良好的依從性，使家屬對移植術后患者健康的恢復保持信心。

6.2 避免藥品不良反應的發生

接受allo-PBSCT術的患者，術前需使用化療藥物進行預處理，不良反應常給患者帶來心理和生理上的雙重痛苦；而術后廣泛、大量使用抗菌藥物抗感染，合并用藥情況復雜，也易導致不良反應。因此在藥學監護中，臨床藥師應重視分析用藥的合理性，提前預防和避免不良反應的發生，從而提高患者的依從性及生活質量，充分發揮臨床藥師在臨床上的作用。

6.3 抗菌藥物的合理使用

allo-PBSCT患者在整個治療過程中經過多次化療，致使免疫力極度低下，易引起口腔、肺部、消化道等多部位感染。因此抗菌藥物的種類、劑量和給藥時間的選擇直接關系到移植的成敗。A患者在移植期間，為預防腸道感染，服用黃連素（0.2 g，tid）、氟康唑（0.1 g，qd）、諾氟沙星（0.2 g，tid）、更昔洛韋（5mg·kg－1，q12h）預防巨細胞病毒。B患者在移植后第7天，出現發熱伴畏寒、腹瀉，考慮為感染性發熱，為防止感染加重，給予亞胺培南、去甲萬古霉素、替硝唑抗炎治療，同時給予止瀉、胃腸黏膜保護藥。移植后第11天，B患者已無發熱，停用亞胺培南、去甲萬古霉素，降階梯用頭孢菌素類藥抗炎治療。

6.4 加強團隊合作的醫療氛圍

臨床藥學的開展主要是為臨床服務。臨床藥師的服務范圍不僅是為患者提供合理用藥的知識，同時還承擔著向醫師及護士提供其專業所需藥學信息的工作。例如，通過《藥訊》的方式向醫師提供新藥藥學信息、藥品不良反應信息等；向護士提供溶媒選擇方面的有關信息。另外，還可以根據醫、護的實際工作需要，開展藥學相關知識講座等。總之，多形式、多方位將臨床藥學工作滲入到日常醫、護臨床工作中，加強醫、護、藥團隊合作的醫療氛圍，對保證臨床用藥的合理化以及逐步提高臨床藥師在臨床上的地位至關重要[8]。

7 結語

作為臨床藥師，應通過全程參與臨床查房、監測血液濃度、參加病例討論、編寫藥歷等，及時發現、解決治療過程中的藥品不良反應與相互作用，完善臨床治療方案，提高藥物治療效果，通過對患者進行用藥指導及出院教育，改善患者的治療預后，提高患者的生活質量，體現“以病人為中心”的醫療模式。臨床藥師必須深入到臨床實踐中，加強與醫師、護士、患者的交流和溝通，建立與本學科密切相關的臨床藥師工作體系，更好地提高臨床藥物治療水平，真正發揮臨床藥師應有的作用。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：674.

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