我院2011年抗菌藥物聯用對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性分析

漆 堅，鄧連瑞，周淑梅，梁 林（南昌大學第四附屬醫院檢驗科，南昌 330003）

近年來，隨著廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應用，鮑曼不動桿菌耐藥的狀況日趨嚴重。國外對于鮑曼不動桿菌的報道日益增多[1，2]，國內也有多所醫院耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動桿菌暴發流行的報道。我院2011年分離的耐亞胺培南鮑曼不動桿菌明顯多于2010年，給臨床抗感染治療帶來很大的困難。為了更好地指導臨床合理使用抗菌藥物，防止多重耐藥菌的產生和擴散，筆者對我院耐亞胺培南鮑曼不動桿菌分布與耐藥性進行分析，并檢測頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環素聯合對其的體外抗菌活性。雖然該方法只能定性，但操作簡單、結果直觀，便于臨床微生物實驗室開展。

表1 142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌在各類標本中構成比統計Tab 1 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in various specimens

表2 142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌科室分布構成比統計Tab 2 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in different departments

表3 142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的藥敏結果統計Tab 3 Susceptibility ratesof142 strainsof IRABA

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2011年住院患者各類標本中分離出的142株非重復的耐亞胺培南鮑曼不動桿菌。所選菌株經原始標本涂片、革蘭染色、鏡下觀察及臨床治療判定為致病菌。

1.2 儀器和試劑

美國Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型自動鑒定儀專用鑒定板（NC31）；美國Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型全自動鑒定儀。M-H瓊脂、藥敏紙片（美羅培南、米諾環素、頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南）均購自英國Oxoid公司。

1.3 菌株鑒定及常規藥敏試驗方法

按常規方法培養，挑取純菌落接種到NC31鑒定板，采用美國Dade公司的Micro ScanWalk Away 40全自動細菌鑒定系統對菌株進行鑒定和藥敏試驗。美羅培南、米諾環素、頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南的藥敏試驗采用K-B紙片法，藥敏結果判斷依據2010美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）抗菌藥物敏感性試驗執行標準（頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南分別參照頭孢哌酮及亞胺培南的標準）。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，結果均符合CLSI的藥敏質控范圍。

1.4 聯合藥敏試驗方法

將配好的0.5麥氏單位濃度的試驗菌液均勻涂布于M-H培養基表面，放置5min，待平板表面水分吸收后，將頭孢哌酮/舒巴坦紙片和米諾環素紙片貼于平板上，兩紙片之間相距20 mm。然后置于37℃孵育過夜，取出觀察結果。根據抑菌環的形態報告“無關”、“拮抗”、“協同”或“相加”作用。

1.5 聯合藥敏試驗結果判斷

協同：兩藥抑菌環交界平直；有抑菌環的藥物的一側向無抑菌環藥物一側擴大；無抑菌環的兩藥之間出現抑菌帶。相加：兩藥抑菌環交界呈鈍圓。無關：兩藥抑菌環交界角尖銳或無抑菌環。拮抗：抑菌環出現截平或扁圓。

2 結果

2.1 耐亞胺培南鮑曼不動桿菌分布

我院2011年分離鮑曼不動桿菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌占鮑曼不動桿菌的80.7%（142/176），顯著高于2010年（8.3%，55.6%）。耐亞胺培南鮑曼不動桿菌在各種標本及科室中的分布見表1、表2。

2.2 藥敏結果

142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的藥敏結果見表3。

2.3 聯合藥敏結果

對分離的142株耐亞胺培南鮑曼不動桿菌分成8組并進行聯合藥敏試驗，結果見表4。

3 討論

以往認為，亞胺培南對鮑曼不動桿菌有較好的抗菌活性，是治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥[3]。但我院2011年分離鮑曼不動桿菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌占鮑曼不動桿菌的80.7%（142/176），顯著高于2010年（8.3%，55.6%），也高于國內其他報道[4]。2010年耐亞胺培南鮑曼不動桿菌主要來源于痰（25份）、血（4份）、導管（1份），而2011年標本來源及科室分布更為廣泛，可見鮑曼不動桿菌在我院呈蔓延趨勢且耐藥性嚴重，希望引起臨床足夠重視。耐亞胺培南鮑曼不動桿菌主要來源于呼吸道標本，說明呼吸道感染是耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的主要部位，臨床應重點加強對呼吸道感染患者的護理和預防控制。值得關注的是，傷口分泌物的檢出率明顯上升，提示應加強手術部位感染的感控措施。本組資料分析發現，ICU檢出率最高（45.8%），其次為神經外科（14.1%）、呼吸科（12.0%），可能與以下因素有關：患者病情重，免疫力低，抗感染治療時間長，長期臥床通氣受阻，使用侵襲性操作和機械通氣機會多，受耐藥菌污染可能性大。因此這些重點科室必須采取切實有效的控制措施，包括定植患者及環境的早期檢測，及時隔離以及合理使用超廣譜抗菌藥物等。

本資料中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌對其他2種碳青霉烯類抗生素比阿培南、美羅培南耐藥率分別為100%和96.5%，美羅培南中介率為3.5%。二者與亞胺培南抗菌活性接近，可見耐亞胺培南鮑曼不動桿菌大多數同時也耐其他碳青霉烯類抗生素。21種抗菌藥物中只有頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素耐藥率較低，分別為12.0%和31.7%，但中介率較高，分別為35.2%和31.7%。中介率較高可能是該2種藥常規劑量下臨床治療效果不太好的原因。氨芐西林/舒巴坦耐藥率（52.8%）高于頭孢哌酮/舒巴坦（12.0%），提示頭孢哌酮/舒巴坦對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的抗菌活性優于氨芐西林/舒巴坦。耐亞胺培南鮑曼不動桿菌對其他15種抗菌藥物（詳見表3）耐藥率幾乎都為100%，因此耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的增多可能是鮑曼不動桿菌多重耐藥株增加的主要原因。

鮑曼不動桿菌耐亞胺培南的機制包括產生碳青霉烯酶（國內報道的主要是OXA-3型碳青霉烯酶）、外膜蛋白的缺失、青霉素結合蛋白的改變、外排泵激活，呈現多種耐藥機制并存，導致對多種抗菌藥物都呈現高水平耐藥[5]。本資料顯示，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌除了對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素、氨芐西林/舒巴坦耐藥率較低外，對其他抗菌藥物耐藥率幾乎達100%，表現為多重耐藥或泛耐藥。有研究表明，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌往往對含舒巴坦的制劑敏感，因其產生多種水解酶是主要的耐藥機制，而舒巴坦可以直接作用于細菌的青霉素結合蛋白（PBP）2，從而顯示出其對鮑曼不動桿菌的獨特殺菌作用。米諾環素為半合成四環素類抗生素，在四環素類中抗菌作用最強，口服吸收迅速，食物對其吸收無明顯影響，其與核糖體30S亞基的A位置結合，阻止肽鏈的延長，從而抑制細菌或其他病原微生物的蛋白質合成。目前認為可發揮協同作用的聯合治療對耐藥菌株的治療優于單藥治療，故對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的治療主張聯合用藥[6]。筆者用頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環素聯合藥敏試驗來觀察其對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的抗菌效果，試驗結果（表4）表明，頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環素聯用對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的抗菌活性以協同和相加作用為主，分別為34.5%、50.7%，無關作用占14.8%，二者無拮抗作用。比較8組頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環素聯合抗菌效果，其中頭孢哌酮/舒巴坦（中介）+米諾環素（中介）組協同作用最高（45.0%），且無關作用也較低（5.0%），值得關注。

耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的出現，給醫院感染控制及臨床治療帶來了極大的困難，被稱為21世紀革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”[7]。因此，臨床在治療鮑曼不動桿菌引起的感染時，應慎用碳青霉烯類抗生素，以免耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的產生及擴散；建議使用頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環素聯合治療。

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[2]Naas T，Levy M，Hirschauer C，etal.Outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii producing the carbapenemase OXA-23 in a tertiary care hospital of Pepeete，French Polynesia[J].J Clin Microbiol，2005，43（9）：4 826.

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[7]俞云松.多藥耐藥鮑曼不動桿菌——21世紀革蘭陰性菌的“MRSA”[J].中華臨床感染病雜志，2009，2（2）：65.