用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法評價(jià)我院抗菌藥物治療痛風(fēng)是否合理

張春霞，潘 群，祝亞文，冉 婧（武漢市武昌醫(yī)院，武漢 430063）

痛風(fēng)是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x障礙和血清尿酸持續(xù)升高所引起的疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)局部的紅、腫、熱、痛系由尿酸鹽沉積造成的無菌性炎癥[1]。因此，從作用機(jī)制上看，使用抗生素治療并無作用；而且歐、美及《中國痛風(fēng)診療指南》均未提及用抗菌藥物治療痛風(fēng)。但我院仍有醫(yī)師以臨床實(shí)際效果好為由堅(jiān)持用抗菌藥物治療痛風(fēng)。筆者運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（PE）方法對治療痛風(fēng)的4種方案進(jìn)行分析，以評價(jià)我院使用抗菌藥物治療痛風(fēng)是否合理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調(diào)出2009－2011年主要診斷為痛風(fēng)的住院患者，通過Excel對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最終篩選出182例，其中男性154例，女性28例，年齡30～92歲，平均62.6歲。納入的條件為：排除伴有呼吸系統(tǒng)感染及其他需抗菌藥物治療的感染患者，使用抗菌藥物組排除聯(lián)合用藥者。最后入選結(jié)果為：應(yīng)用青霉素（華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：400萬U/支，價(jià)格：1.79元/支）36例（A組）；哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（山東瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2.5 g/支，價(jià)格：36.26元/支；四川制藥制劑有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1.25 g/支，價(jià)格：23.55元/支）46例（B組）；克林霉素（武漢大安制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.6 g/支，價(jià)格：22.14元/支；北京利祥制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.3 g/支，價(jià)格：15.64元/支）38例（C組）；無抗菌藥物62例（D組）。

1.2 治療方案

治療方案分為4組，在以非類固醇抗炎藥、促進(jìn)尿酸排泄藥、堿化尿液等作痛風(fēng)治療及相關(guān)并發(fā)癥治療的基礎(chǔ)上，另外分別給予青霉素（A組）：400萬U～800萬U，分1～2次給藥；哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（B組）：2.5～5.0 g，分1～2次給藥；克林霉素（C組）：0.6～1.2 g，分1～2次給藥；不用抗菌藥物（D組）。

1.3 評價(jià)角度

為促進(jìn)我院藥物合理使用，筆者擬從“醫(yī)保”付費(fèi)方角度對我院痛風(fēng)治療使用抗菌藥物情況進(jìn)行評價(jià)。

1.4 成本確定

成本是指某一特定方案或藥物治療所消耗的資源價(jià)值的總和，包括直接費(fèi)用（如藥費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)等）、間接成本（因病誤工而損失的工資、照顧費(fèi)用等）和隱性成本（目前暫無法用金錢來確定）[2]。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，患者的第一訴求是減輕疼痛。為了反映不同治療方案對減輕患者疼痛的效果，結(jié)合痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)，筆者以72 h后的效果為判定是否有效的依據(jù)。而72 h內(nèi)與痛風(fēng)相關(guān)的檢查費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)基本上是個(gè)定值，所以本研究只考慮患者住院前3 d直接成本中的藥品費(fèi)用，即抗菌藥物與其他藥品的總藥費(fèi)。

1.5 療效評價(jià)

療效評價(jià)在藥物治療72 h后進(jìn)行，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，依據(jù)病歷記載的患者主訴及醫(yī)師診斷內(nèi)容確定。將療效分為顯效：疼痛消失，患處紅、腫、熱幾乎恢復(fù)至發(fā)病前；好轉(zhuǎn)：治療后疼痛明顯減輕，患處癥狀未完全消失；無效：用藥治療72 h后疼痛無改善或加重。顯效與好轉(zhuǎn)均為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)；藥費(fèi)數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 療效分析

不同方案治療結(jié)果及一般情況見表1。

由表1可見，入選病歷都伴有并發(fā)癥，組間病例平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。從整個(gè)患者性別比較來看，男性明顯多于女性，男女比例為5.5∶1，女性患者多在50歲以上。4組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），不使用抗菌藥物組有更好的療效。

2.2 治療成本分析

不同方案治療成本情況見表2。

由表2可見，與A、B、C組總藥費(fèi)比較，D組的成本低而且效果好，說明D組治療方案為優(yōu)勢方案[4]。痛風(fēng)常伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病、腎病等多種并發(fā)癥，這些因素可能對分析結(jié)果有影響，因此筆者對患者住院前3 d除抗菌藥物費(fèi)外的其他藥費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果得出D組與A、B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明A、B、D組其他藥費(fèi)對總藥費(fèi)成本分析結(jié)果影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是D組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明C組其他藥費(fèi)成本也較高，提示使用抗菌藥物有可能會(huì)增加用藥成本。綜合以上結(jié)果，從“醫(yī)保”付費(fèi)方角度來看，我院使用抗菌藥治療痛風(fēng)不合理。

表1 4種治療方案的療效比較Tab 1 Comparison of therapeutic efficacies among 4 therapeutic schemes

表2 4種治療方案的成本統(tǒng)計(jì)Tab 2 Costof 4 therapeutic schemes

2.3 敏感度分析

進(jìn)行分析評價(jià)時(shí)，會(huì)有很多難以控制的因素對分析結(jié)果造成影響，所以需進(jìn)行敏感度分析[5]。對本研究影響最大的因素是藥價(jià)的變動(dòng)。2009－2011年，本研究所提及的抗菌藥物均未調(diào)價(jià)，所以對本研究結(jié)果無影響。即使藥價(jià)有所變動(dòng)，未使用抗菌藥物的D組較其他組成本仍然最低，在效果也具優(yōu)勢的情況下，D組仍為優(yōu)勢方案。

3 討論

痛風(fēng)患者男性明顯多于女性，可能是因?yàn)槟行韵矚g飲酒，喜食含嘌呤高的食物，致使體內(nèi)尿酸增加，排出量減少就會(huì)形成結(jié)晶[6]；女性少見痛風(fēng)是因?yàn)榕泽w內(nèi)的雌激素能對抗尿酸鹽結(jié)晶沉淀，且雌激素可促進(jìn)尿酸排出體外。絕經(jīng)后由于體內(nèi)雌激素水平急劇下降，所以女性多在更年期停經(jīng)之后發(fā)病[7]。

本研究結(jié)果提示，使用抗菌藥物有可能會(huì)增加用藥成本，這可能與抗菌藥物的不良反應(yīng)有關(guān)系。眾所周知，每種抗菌藥物對人體均有不同程度的傷害。本研究中，使用克林霉素（C組）較青霉素（A組）、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（B組）可能產(chǎn)生了更深、更廣的不良反應(yīng)。

PE出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代，可稱為評定藥物治療成本的科學(xué)，它是一門評價(jià)科學(xué)，也是改善臨床用藥和醫(yī)療決策的信息基礎(chǔ)。其研究目的在于合理用藥，選擇最佳治療方案，減少藥源性疾病和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，獲得最大的社會(huì)效益[8]。1993年，澳大利亞衛(wèi)生部將PE評價(jià)作為藥品定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)恼匠绦騕9]。此后，PE在藥品定價(jià)和費(fèi)用控制中的作用引起越來越多的關(guān)注，成為完善定價(jià)和費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制最值得重視的選擇。而在我國，PE尚處于發(fā)展的早期階段，PE評價(jià)的使用還比較少。隨著我國醫(yī)療改革的深入進(jìn)行，“醫(yī)保”支付方式改革已是箭在弦上。《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》中提到，“改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付。積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制。”由此可見，未來醫(yī)院若想順利得到“醫(yī)保”支付款，必須保證合理用藥，而PE評價(jià)則是最有力的評價(jià)體系。

利用PE方法評價(jià)使用抗菌藥物治療痛風(fēng)是否合理在我院尚屬首次。臨床藥師將評價(jià)結(jié)果提交醫(yī)院醫(yī)務(wù)及質(zhì)量部門，相關(guān)部門非常重視，并將結(jié)果在全院處方及醫(yī)囑點(diǎn)評會(huì)上宣讀。臨床藥師調(diào)查之后1個(gè)月住院患者痛風(fēng)的治療情況，發(fā)現(xiàn)在無抗菌藥物使用指征的情況下，無一例再使用抗菌藥物。筆者計(jì)劃將PE方法運(yùn)用到抗生素分級管理目錄的調(diào)整、醫(yī)院基本藥品的選擇、臨床用藥合理性的評價(jià)等方面，以促進(jìn)我院用藥經(jīng)濟(jì)、合理。

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