142例護士服用中藥煎劑的總體依從性與療效的相關性研究Δ

張露蓉，江國榮，宋如珺，俞紅（.蘇州市中醫醫院臨床藥學研究所，江蘇蘇州5003；.蘇州市中醫醫院護理部，江蘇蘇州 5003）

依從性是指一個人的行為對醫療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面[1]。化學藥物依從性研究證實了用藥依從性與療效存在明顯相關性[2～4]。同樣，患者用藥依從性也是影響中藥煎劑臨床有效性和安全性的一個重要環節。目前，關于中藥煎劑用藥依從性方面的研究未見報道，缺乏符合中醫藥理論并適用于中藥煎劑用藥依從性評價和研究的方法可能是其根本原因。筆者嘗試以服用中藥煎劑過程中出現“不合理現象的個數”作為指標，來評價患者服用中藥煎劑的總體依從性，并觀察依從性與自覺療效、不適癥狀的相關性，以建立患者服用中藥煎劑總體依從性評價的方法，為開展中藥煎劑依從性的研究提供基礎依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

我院2010年7－12月內服用過中藥煎劑的護士共142名，年齡19～55歲，平均年齡（32±9）歲，性別均為女性。

1.2 調查方法

采用自制量表進行訪談式調查。自制量表包含“未遵照特殊要求服用”、“自行停止服藥”、“漏服藥”、“不按時服藥”、“不按要求次數服藥”、“自行按方配藥續服”、“自行減少藥量”、“自行加大藥量”8個服用中藥煎劑過程中比較認可的“不合理現象”和“自覺療效”及“自覺不適癥狀”等評價選項。

1.3 依從性分級方法

按服用中藥煎劑過程中出現的“不合理現象個數”進行分級，分成2個等級（依從與不依從）和4個等級（完全依從、依從性較好、依從性較差與完全不依從）。

1.4 總體依從性評價方法的考察

以“依從性等級分布”、“依從性與自覺療效的相關性”及“依從性與自覺不適癥狀的相關性”考察中藥煎劑總體依從性評價方法。

1.5 統計學方法

運用描述性分析、χ2檢驗和Spearman等級相關分析法進行統計學分析。

2 結果

2.1 “不合理現象”出現個數的人群分布

統計每個調查對象服用中藥煎劑中出現的“不合理現象”個數，并考察“不合理現象”出現個數的人群分布形態。結果顯示，“不合理現象”出現個數的人群呈偏正態分布，詳見圖1。

圖1 不合理現象出現個數的人群分布Fig 1 The population distribution of the number of unreasonable behavior

2.2 按“不合理現象”出現的個數進行依從性分級考察

根據以上“不合理現象”出現的個數，將用藥依從性分為4個等級，具體分級結果見表1和圖2A。由表1顯示：按個數分級后的人群分布基本呈正態，完全依從的患者占11.97%，依從性較好的患者占32.39%，依從性較差的患者占46.48%，完全不依從的患者占9.16%。

表1 依從性等級分布Tab 1 The graded distribution of compliance

2.3 自覺療效的等級分布

將自覺療效同等設置為“很好”、“好”、“一般”和“差”4個等級進行調查，結果顯示：患者自覺療效很好的占6.34%，好的占40.85%，一般的占51.41%，差的占1.41%。自覺療效的等級人群分布也基本呈正態，詳見表2和圖2B。

圖2 患者依從性與自覺療效的等級相關性A.依從性等級分布；B.自覺療效等級分布Fig 2 Correlation from ranks of patients’compliance and subjective therapeutic efficacyA.graded distribution of compliance；B.graded distribution of subjective therapeutic efficacy

表2 自覺療效等級分布Tab 2 The graded distribution of subjective therapeutic efficacy

2.4 自覺不適癥狀的等級分布

將自覺不適癥狀設置“有”和“無”2個等級進行調查，結果顯示：患者有自覺不適癥狀的占23.94%，無自覺不適癥狀的占76.06%，詳見表3。

表3 自覺不適癥狀的等級分布Tab 3 The graded distribution of subjective discomfort

2.5 患者依從性與自覺療效的關聯性

2.5.1 患者依從性等級與自覺療效等級相關性考察 將依從性分為4個等級，與自覺療效4個等級進行等級相關分析。結果顯示：依從性（完全依從、依從性較好、依從性較差和完全不依從）4個等級（人數）與自覺療效（很好、好、一般和差）4個等級（人數）呈等級相關（r＝0.987 6），詳見圖2。

2.5.2 患者依從性對自覺有效率的影響 將患者依從性分成“完全依從”、“依從性較好”、“依從性較差”和“完全不依從”4個等級，患者自覺療效分為“有效”（包括“很好”與“好”）和“無效”（包括“一般”與“差”）2個等級，觀察依從性對自覺有效率的影響。結果表明：依從性越好，自覺有效率越高，呈明顯等級相關（r＝0.990 2）；“依從性較好”與“依從性較差”二級相比，自覺有效率有顯著性差異（P＜0.05），詳見表4。

將患者依從性分成“依從性好”（包括“完全依從”與“依從性較好”）和“依從性差”（包括“依從性較差”與“完全不依從”）時，二級相比，自覺有效率有非常顯著性差異（P＜0.01），詳見表5。

2.6 依從性等級對自覺不適癥狀的影響

將患者依從性分成“依從性好”（包括“完全依從”與“依從性較好”）和“依從性差”（包括“依從性較差”與“完全不依從”），觀察依從性對自覺不適癥狀的影響。結果顯示：依從性好不適癥狀發生比例低于依從性差的人群，但二者比較無統計學差異，詳見表6。

表4 患者依從性（4個等級）與自覺療效（2個等級）的關系Tab 4 The relation between compliance（4 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表5 患者依從性（2個等級）與自覺療效（2個等級）的關系Tab 5 The relation between compliance（2 grades）and subjective therapeutic efficacy（2 grades）of patients

表6 依從性與自覺不適癥狀的關系Tab 6 The relation between compliance and subjective discomfort

3 討論

目前雖然對用藥依從性有很權威的定義，但是對于其評價方法卻沒有一個統一的標準，國內各依從性研究的結果也不盡相同，難以單憑某一方面的指標來全面衡量用藥依從性。如，評價高血壓患者的用藥依從性主要采用Sackett的標準（服用80%以上的處方藥物叫依從）[5]和Morisky推薦的依從性標準[6]，根據預設的若干問題來測量糖尿病患者的用藥依從性[7]，選取與患者用藥依從性密切相關的幾個指標，由專家給出各指標的權重，根據患者用藥依從性的綜合得分進行綜合分析和評估確定其依從性[8]等。而符合中醫藥理論并適用于中藥煎劑用藥依從性評價和研究的方法未見報道。鑒于此，筆者根據用藥依從性“是一個人的行為對醫療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式的改變等方面”的共識定義，和研究用藥依從性主要是為了提高藥品臨床應用的安全性和有效性的本質目的，充分遵循中醫整體觀，針對目前中醫臨床實踐中醫囑相關內容不完整和不規范及中藥煎劑用藥指導不夠重視的現狀，選用比較認可的服用中藥煎劑過程中8條不合理現象構成調查條目池，以出現“不合理現象的個數”作為評估指標，以不同依從程度的人群分布結果和依從程度與患者自覺療效及自覺不適癥狀的關聯性作為依從性評價量表主要“內容效度”的考察指標，結果均表明用本量表評價服用中藥煎劑總體依從性較為合理，具有較好的可行性和實用性。

目前，患者用藥依從性研究盡管由于研究區域、研究人群、研究工具、研究方法、樣本量等方面不盡相同而導致結果存在一定差異，但所得結論（一般用藥依從率在20%～50%之間）卻一致表明患者存在較為嚴重的不依從現象，這與世界衛生組織（WHO）的調研結果基本一致（全球50%的患者具有不依從現象）[9]。本文初步研究結果同樣顯示，即使中醫院的護士這一特定人群，服用中藥煎劑的依從性也較低，絕對依從的僅占11.97%，依從性較好的占32.39%，依從性較差的占46.48%，完全不依從的占9.15%。可見，無論是西藥還是中藥，可以說用藥不依從是一個普遍存在的社會問題，情況令人擔憂。特別是患者如何合理服用中藥煎劑和提高中藥煎劑用藥依從性尚未引起重視，專業指導不力和缺乏藥學監護，不僅存在著安全隱患，也影響了中醫藥的臨床療效，在一定程度上阻礙了中醫藥的發展，應引起全社會的高度重視。

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