腹腔鏡不同氣腹壓力對新生兒及嬰兒呼吸功能的影響

胡 博，李 戈，戴春娟，葉祖萍，牛 軍，劉金柱

(1天津市兒童醫院，天津300074;2天津中醫藥大學公共衛生教研室)

腹腔鏡手術由于創傷小、腸粘連機會少，術后恢復快，已在臨床廣泛應用，但人工CO2氣腹對呼吸功能的確有一定影響。由于新生兒及嬰兒特殊的生理特點，人工氣腹對新生兒及嬰兒呼吸功能的影響更為突出。2010年8月～2011年2月，我們對不同氣腹壓力對新生兒及嬰兒呼吸功能的影響進行了觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例腹腔鏡手術患兒，男13例、女7例，年齡 12 ～74(40.16 ±16.62)d，體質量為2.35 ～6.82(4.37 ±1.24)kg，身長 46 ～61(54.3 ±4.12)cm。其中先天性肥厚性幽門狹窄14例，先天性巨結腸5例，腹部腫物1例。術前患兒心、肝、腎功能均在正常范圍，無明顯電解質紊亂。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術室前30 min皮下注射阿托品0.01～0.02 mg/kg。患兒入室后面罩吸氧，開放靜脈，靜脈注射異丙酚3 mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg和維庫溴銨0.08～0.10 mg/kg麻醉誘導后氣管插管機械通氣，并以異丙酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5μg/(kg·min)持續靜脈微泵輸注麻醉維持，停氣腹時停異丙酚，術畢停瑞芬太尼。術中全部用Bair HuggerTM505型加溫系統以減少體溫下降，使用呼吸機控制呼吸，吸入氣體加溫加濕，濕化器回路內監測維持溫度于37℃以下。采用小兒呼吸器、麻醉環路及壓力切換模式，氣道壓為15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率 25 ～30 次/min，吸呼比為1∶1.5，吸入氧氣分數(FiO2)為90%，呼氣末正壓(PEEP)2 cmH2O，氣腹后不再調整呼吸參數。

1.2.2 指標監測及方法 臍上插入氣腹針，建立人工CO2氣腹。采用Datex-Ohmeda多功能監護儀，對患者進行連續心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、潮氣量(VT)及肺順應性(PC)監測。人工氣腹機為美國產Richard-Wolf GMBH-75438型，氣腹 CO2流量為100 mL/min，注氣前(氣腹壓0 mmHg)記錄 SpO2、PETCO2、VT及 PC。首先予以5 mmHg氣腹壓力建立人工CO2氣腹10 min 后，記錄 SpO2、PETCO2、VT及 PC。再將氣腹壓調至10 mmHg，10 min 后，記錄 SpO2、PETCO2、VT及PC。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，數據以ˉx±s表示，多組間比較采用重復測量資料方差分析法，兩兩比較采用LSD法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

氣腹后患兒PETCO2明顯增高，VT及PC明顯降低，與氣腹前比較有統計學差異(P均＜0.01);不同氣腹壓間(0、5、10 mmHg)兩兩比較，P 均 ＜0.01，表明隨著氣腹壓的增高，患兒通氣功能受到影響，CO2潴留趨于明顯。患兒SpO2氣腹前后比較無統計學差異(P＞0.05)，表明氣腹前后無明顯低氧血癥。見表1。

表1 不同氣腹壓下呼吸指標變化(n=20，ˉx±s)

3 討論

腹腔鏡手術相對于傳統的開腹手術而言有很多優點，如切口及瘢痕小、手術視野清晰、患兒術后腸功能恢復快、腸粘連及腸梗阻發生率低、住院時間短等，成為許多新生兒腹部疾患的良好選擇［1］。CO2氣腹是目前腹腔鏡手術的常規方法，CO2在組織中彌散系數高，是機體正常代謝的終末產物，建立人工CO2氣腹時，會導致腹內壓、胸內壓升高［2，3］;CO2會經腹膜進入組織和血液等，由此會對全麻患者呼吸循環等系統產生一系列負面生理影響［4］。因此CO2氣腹對呼吸功能的影響也越來越受到人們的關注。由于新生兒及小嬰兒解剖生理特點與成人不同，其影響更為明顯。

本研究發現，氣腹形成后PETCO2明顯增高，而VT及PC明顯降低，與氣腹前比較有統計學差異。新生兒及嬰兒各器官系統功能尚未發育成熟，代償能力差，對CO2氣腹的耐受性尤顯不足。小兒腹膜面積相對于體質量的比例較成人更大，對CO2的吸收也更集中更快［5］，因此CO2氣腹更容易導致小兒體內CO2潴留，從而使PETCO2較氣腹前增高明顯。同時氣腹增加的腹腔內壓力可使膈肌上移，胸腔體積縮小，胸內壓升高，胸廓活動和肺膨脹受限，造成肺順應性下降［6，7］，潮氣量也隨之明顯降低，氣道壓上升，影響肺的通氣功能［8］，導致肺泡通氣量下降，進一步造成PETCO2的升高［9］，出現限制性通氣功能障礙［10］，進一步加重了小兒體內的 CO2潴留。另外，因新生兒及嬰兒呼吸功能儲備差，易缺氧，本文使用90%的高濃度氧，以使術中SpO2維持于理想值。因此，本文患兒SpO2數值在氣腹前后變化無統計學差異。

從本文數據來看，隨著氣腹壓的增加，PETCO2也逐步上升，而VT及PC逐漸降低。與氣腹壓5 mmHg比較，氣腹壓為10 mmHg，其VT及PC均低，PETCO2增高。說明氣腹壓力越大，對患兒呼吸功能的影響也越大。因此為新生兒及嬰兒施行腹腔鏡手術，在滿足手術操作空間需要的前提下，應盡量降低氣腹壓力，以減小對患兒呼吸功能的影響。有研究者［11］認為，根據小兒體質量不同，氣腹壓力一般設置在8～11 mmHg。但我們的經驗是，為了保證置入穿刺器時的安全，可以瞬間使用高腹壓，使腹壁產生一個較強的反作用力，防止穿刺器入腹后傷及腹內臟器。在穿刺器順利置入后，應轉為低腹壓進行腹腔鏡手術操作，以最大限度地減小CO2氣腹對患兒呼吸功能的影響。

綜上所述，小兒腹腔鏡手術對麻醉也提出了更高的要求，這就要求外科醫生與麻醉醫生互相配合，術中盡量降低氣腹壓力，以減少對患兒呼吸功能的影響。

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