CT血管造影對頸動脈粥樣硬化性病變的診斷價值

藍 玉，羅曙光，秦 超，秦宇紅，王 進，曾自三，趙偉佳，陳 婭

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530027)

目前，數字減影血管造影(DSA)是判定頸動脈及分支狹窄的金標準，但其作為一種創傷性檢查方法，具有潛在的危險性。彩色多普勒超聲(CFDS)應用于頸動脈粥樣硬化的診斷具有無創、簡便、經濟的優點［1］，但其準確性明顯依賴操作者的技術水平，主觀性強且不能顯示血管的完整圖像［2］。16層螺旋CT血管造影(CTA)具有無損傷性、掃描速度快、掃描層厚薄適當、多方向及任意層面顯示以及空間分辨率高等優點，能更準確地評估頸動脈狹窄的程度和范圍，判斷管腔內粥樣硬化斑塊的穩定性。2007年12月～2009年12月，筆者對CTA診斷頸動脈粥樣硬化性病變的價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院神經內科收治的擬診為前循環缺血性卒中患者92例，男52例、女40例，年齡 42～79(61.32±9.21)歲。患者均符合1995年第4屆全國腦血管病會議制定的標準［3］，臨床主要癥狀包括頭暈、黑朦、肢體無力、麻木、言語不清等，既往多有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、高脂血癥等病史。92例患者均行CTA檢查，在行CTA檢查前1周內，其中55例行 DSA檢查，64例行CFDS檢查。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 ①CTA成像:應用西門子16層螺旋CT掃描機，通過高壓注射器經肘靜脈注射對比劑(Omnipaque 300 mg/mL)，注射速率3.0～4.0 mL/s。掃描范圍由足側向頭側掃描，從主動脈弓至顱底Wills動脈環。掃描參數包括管電壓120 kV、管電流120 mA、視野20 cm、層厚5.0 mm、層間距5.0 mm。將CT掃描所得原始數據傳至西門子公司的Wizard工作站。圖像重建層厚2.0 mm，重建間隔2.0 mm，通過橫斷面圖像尋找病變，然后通過不同后處理重建技術結合多角度旋轉、切割顯示病灶。重建方法包括最大密度投影、多平面重建、容積重建、曲面重建。②DSA成像:采用德國西門子公司生產的AXIOM Artis dbc44160數字減影血管造影機。經股動脈穿刺，行頸動脈造影獲得雙側正、側位投影圖像。若血管分支不能充分顯示，再進行斜位頸動脈造影。對每個投照位置使用高壓注射器，注射8 mL非離子型造影劑(Omnipaque 300 mgI/mL)，速率4～5 mL/s。③CFDS成像:使用ESAOTE DU8和Siemons Acuson Seguosa 512型彩色超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz。檢查時患者取仰臥位，頭部略向后仰，檢查部位:兩側頸總動脈、頸膨大、頸內動脈。二維超聲測量血管IMT厚度、管徑、管壁有無斑塊及其大小和回聲強度。彩色多普勒超聲取樣，觀察頻譜形態、方向，并進行血流動力學測量。

1.2.2 影像學評估 影像學評估由2名高年資放射科醫師和2名具有豐富臨床工作經驗的神經內科醫師完成。評價有無血管狹窄或閉塞、粥樣硬化斑塊位置、數目、性質。圖像質量等級按照血管腔內造影劑濃度、血管邊緣銳利度、是否有移動模糊分優良、一般、差［3］。①狹窄程度評價:狹窄率 =(1－a/b)×100%，其中a為狹窄段最窄處的直徑，b為狹窄遠端正常頸內動脈的直徑。進一步研究CTA時，選用更真實反映血管狹窄情況的面積狹窄率。面積狹窄率=(1－AS/AN)×100%，AS為狹窄處管腔面積，AN為狹窄遠端正常頸動脈面積［4］。將狹窄程度根據狹窄率分級為:無狹窄(0%)，輕度狹窄(0～29%)，中度狹窄(30% ～69%)，重度狹窄(70%～99%)，完全閉塞(100%)。DSA測量原理同上。②管壁斑塊顯示評估:斑塊的統計包括兩側頸總動脈、頸膨大、頸內動脈，而頸外動脈斑塊不統計入內。a.CTA根據密度值診斷為斑塊，并按照粥樣硬化斑塊不同成分CT值的不同對斑塊分類［5］:富含脂質的斑塊CT值為(50±12)HU，纖維化斑塊CT值為(89±31)HU，鈣化斑塊CT值為(489±113)HU。b.CFDS斑塊定義為頸動脈內—中膜厚度(IMT)不規則增厚＞1.2 mm，凡在以上部位發現斑塊者均為斑塊檢出陽性［6］。根據斑塊的回聲特性可分為:脂質斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊，它們各有不同的組織學特征。脂質斑塊因含有大量脂類物質而表現為低回聲，其強度低于胸鎖乳突肌的回聲強度;纖維斑塊因含有較多膠原成分，它的回聲強度等同于或稍高于胸鎖乳突肌的回聲強度;鈣化斑塊中的鈣化成分會使回聲明顯增強，伴有后方聲影，它的回聲強度等同于或超過圖像中其他任何強回聲物質。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS13.0統計軟件，CTA分別與DSA和CFDS檢測頸內動脈狹窄程度及斑塊性質判定的一致性分析采用Kappa檢驗;以DSA為金標準，計算CTA對顱外段頸內動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。以CFDS為標準，采用配對χ2檢驗比較CTA與CFDS在頸動脈各部位粥樣斑塊的陽性檢出率。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CTA與DSA診斷頸內動脈狹窄的準確性 92例行頸部CTA檢查患者，頸動脈圖像皆獲得了滿意的顯示，沒有因為移位或造影劑不足而影響觀察。其中單純前循環病變58例，合并有后循環病變的復合病例20例，正常14例。55例患者在1周內先后行CTA和DSA檢查，共得到110支頸內動脈圖像。取110支顱外段頸內動脈圖像與DSA作分級對比，有100支動脈狹窄程度診斷結果與DSA一致，總的符合率為 90.9%(100/110)(K=0.87，P ＜0.01)。其中，對于4支閉塞的診斷完全一致。對各級狹窄程度診斷效能的評價，結果不一致的10支血管中，TCA診斷狹窄率偏高7支，占6.4%;偏低3支，占2.7%。診斷結果不一致的包括:3支DSA診斷無狹窄，CTA診斷為輕度狹窄;5支DSA診斷為輕度狹窄，其中2支CTA診斷為正常，3支診斷為中度狹窄;2支DSA診斷為中度狹窄，其中1支CTA診斷為輕度狹窄，1支診斷為重度狹窄。CTA對頸內動脈狹窄程度的診斷效能見表1。

表1 CTA對頸內動脈狹窄程度的診斷效能

2.2 CTA與CFDS診斷頸內動脈狹窄的準確性64例患者在1周內行CTA和CFDS檢查，每例取頸總動脈、頸膨大、頸內動脈3個部位進行檢查(每部位左、右兩側共128段血管)，CTA共檢出斑塊140處，CFDS共檢出斑塊133處，兩種檢查方法共同發現同一部位斑塊113處。CTA與CFDS對頸動脈斑塊的檢出率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。113處粥樣硬化斑塊CTA和CFDS檢查分類結果對比性質判定相同的共88處，總的一致性為77.9%(88/113)(K=0.67，P ＜ 0.01)。CTA 還單獨發現虹吸段斑塊10處，鎖骨下動脈斑塊4處，2處為脂質斑塊，其余均為鈣化斑塊。

表2 CTA與CFDS對頸動脈各部位粥樣斑塊檢出率比較

3 討論

目前認為，腦卒中的發生與血流動力學改變引起腦組織灌注衰竭和動脈粥樣硬化斑塊內微栓子脫落造成栓塞兩種機制有關。DSA為目前公認的評估頸內動脈狹窄的金標準，但DSA作為一種創傷性檢查方法，具有潛在的危險性，而且不能直接顯示血管壁及周圍結構。CFDS應用于頸動脈粥樣硬化的診斷具有無創、簡便、經濟的優點，能準確提供頸動脈病變范圍、管腔狹窄程度、斑塊性質、管壁厚度及血流速度等諸多信息。據報道，CFDS與DSA檢查診斷頸動脈狹窄的符合率高達90%，判定斑塊組織特征的準確性達88.2%，能有效彌補DSA的不足。但其準確性明顯依賴操作者的技術水平，主觀性強且不能顯示血管的完整圖像。CTA在顯示頸動脈狹窄的程度、狹窄的長度以及血管內表面斑塊有顯著優勢。頸部動脈顱外段由于垂直走行于CT橫斷面，CTA能直接顯示增強血流，并能結合橫斷面原始圖像準確評估頸動脈狹窄程度及范圍，判斷管腔內粥樣硬化斑塊的穩定性。

本研究發現CTA與DSA在評價顱外段頸內動脈狹窄程度的分級上有很高的一致性，其對顱外段頸內動脈狹窄的診斷有很高的靈敏度、特異度及準確的陽性預測值和陰性預測值，這與國外的文獻報道相似［7～10］。高的靈敏度意味著中、重度顱外段頸內動脈狹窄不會被漏診，高的陰性預測值提示陰性結果真實可靠，可作為篩選手段，減少不必要的血管造影篩查。但CTA對顱外段頸內動脈狹窄程度判斷常常存在高估現象，其假陽性主要原因為:管壁廣泛鈣化，血管腔被遮蓋，影響狹窄程度的準確判斷;對比劑注射速率不夠高，對比劑集中于血流的軸流，進入邊流的對比劑濃度有限，導致血管邊緣密度不均勻，夸大狹窄。同時，CTA對顱外段頸內動脈狹窄的判斷也會出現低估現象，其3支假陰性血管中，2支考慮為上臂靜脈注射對比劑時，頭臂靜脈、鎖骨下靜脈甚至與頸動脈伴行的靜脈對比劑濃度過高造成下頸段偽影干擾，血管表面欠光滑，無法準確診斷是否存在狹窄所致;另外1支被低估狹窄的頸內動脈位于頸內外動脈分叉處，考慮當狹窄位于血管分叉處時，高密度會降低密度差異，導致測量上的差異所致。故認為當CTA顯示無過度狹窄或無明顯狹窄時，尚需注意與患者的臨床表現相結合，必要時仍需DSA進一步檢查確認。

目前，對于頸動脈粥樣硬化嚴重程度的評估不單純依靠管腔的狹窄，而更多地考慮是否有斑塊的形成、斑塊的形態和組成成分。許多高度狹窄的頸動脈可以沒有缺血中風癥狀，而斑塊即使不引起嚴重的頸動脈狹窄，也可能會造成腦缺血癥狀。因此早期發現不穩定斑塊，及早合理地予以治療和隨訪具有重大意義。本文CTA共發現斑塊140處，CFDS共發現斑塊133處，雖然兩者在頸動脈顱外段三個部位(頸總動脈、頸膨大、頸內動脈)的斑塊檢出率差異無統計學意義，但CTA較CFDS發現更多部位斑塊，其中虹吸段斑塊10處，鎖骨下動脈斑塊4處。這是因為CTA的掃描范圍起自主動脈弓平面至顱底Wills動脈環，檢查范圍較廣，而且是連續的掃描;而CFDS則是選擇固定的層面進行檢查，是非連續性掃描，且取樣線的選擇不一定能完全包括整個血管全壁，因此檢查的范圍也較CTA小。

腦梗死的發生也與斑塊的性質有關，軟斑塊易出現破裂、出血、脫落，或阻塞血管，造成腦組織缺血，所以脂質斑塊比纖維性和鈣化斑塊的危險性更大，更易引起腦梗死。CFDS可以直接探測血管內管腔，可以對頸動脈斑塊的性質作出準確的分型。本文CTA與CFDS在共同發現斑塊的性質判定上一致性為77.9%，與國外的報道相似［8］。對危險較大的脂質斑塊判定上兩者的一致性較高，但是對于纖維斑塊及鈣化斑塊的判斷上兩者的一致性略差。這可能是由于CTA連續掃描后的重建圖像能多方位、更全面觀察，并結合橫斷面圖像對斑塊性質進行判斷;而CFDS是實時動態掃描圖像，可能會遺漏部分較小的鈣化點。另外，在對鈣化斑塊的判定上，兩種方法采用不同的標準:CTA是根據斑塊對X線的吸收值以及CT值進行分型，而CFDS是根據斑塊回聲的強度及所伴聲影的超聲特點進行分析。CTA對鈣化斑塊分辨率較高［11］。

綜上所述，CTA對顱外段頸內動脈狹窄程度能夠進行較準確地判定，與DSA相比有很高的一致性，對頸動脈粥樣硬化性病變的評估具有重要的臨床價值。

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