無創正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺病臨床療效觀察

梁國鵬 曾奕華 王 鵬 (四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都 6004)

雙水平氣道正壓(BiPAP)無創通氣治療呼吸系統疾病不需要進行氣管插管，療效確切，創傷小，并發癥少，患者耐受性高，在臨床得到了廣泛好評〔1〕。慢性阻塞性肺病(COPD)在老年呼吸系統疾病中常見，具有發病率、死亡率高，患者經濟壓力大、生活質量低下等問題〔2〕。人工氣道機械通氣法應用于老年COPD患者的治療雖具有較好療效，但術中創傷大，并發癥多，預后差，加重患者身體負擔。本研究擬觀察老年COPD患者應用BiPAP無創通氣治療的療效，為其應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年3月我院住院的老年COPD患者180例，均符合中華醫學會呼吸分會2007年修訂的COPD診治指南規定的診斷標準〔3〕，均滿足以下條件:①有嗜睡煩躁、咳嗽咳痰、氣促現象(呼吸頻率＞30次/min);②治療前半個月未應用過皮質激素類藥物;③無機械通氣禁忌證，如肺大泡、氣胸等。④治療前48 h未應用長效支氣管擴張劑，治療前24 h未應用短效支氣管擴張劑;⑤無氣管插管病史，無上消化道出血、大面積面部創傷，血流動力學穩定。排除合并氣胸、呼吸道感染、支氣管哮喘、休克、貧血、嚴重臟器功能不全、嚴重臟器感染、嚴重心律失常、神經系統疾病等患者。隨機分為觀察組和對照組。觀察組89例，其中男51例，女38例;年齡63～85〔平均(69.13±9.25)〕歲。對照組91例，其中男55例，女36例;年齡66～87〔平均(70.46±10.03)〕歲。兩組患者性別、年齡、病情無顯著差異，有可比性。

1.2 治療方法 患者每天均給予常規抗感染、祛痰平喘、解痙、暢通氣道、維持水電解質和酸堿平衡、加強營養支持等治療。觀察組每天在常規治療基礎上給予BiPAP通氣治療，具體步驟如下:①上機前充分與患者溝通，仔細解釋治療過程和原因，消除恐懼等不良情緒。②應用鼻罩或面罩連接輸氧管，接無創呼吸機后調節拉力帶至不漏氣時固定面罩。③應用S/T模式，吸氣正壓(IPAP)從6～8 cmH2O開始，呼氣正壓(EPAP)從3～4 cmH2O開始，依據患者耐受程度與生理需求逐步調整各通氣參數，直至IPAP逐漸調整至14～25 cmH2O，EPAP至5～8 cmH2O;④BiPAP通氣2 h左右取下鼻罩或面罩，保持低流量導管吸氧，囑咐患者適量飲水和進食，若有痰可進行拍背排痰，30 min后繼續行BiPAP通氣4～8 h，控制吸氧濃度為2～5 L/min，保持動脈血氧飽和度在90%以上。⑤患者病情好轉后逐步降低呼吸機參數，延長停機時間，直至完全撤除。

1.3 療效判定指標 治療48 h后判斷療效:①顯效:思維清楚，氣促明顯緩解，心率(HR)、呼吸頻率(RR)降低;氧分壓(PaO2)≥60 mmHg且二氧化碳分壓(PaCO2)≤55 mmHg。②有效:神志清楚，氣促有所好轉;PaO2＞60 mmHg且PaCO2在56～59 mmHg。③無效:臨床癥狀無改善甚至惡化，氣管插管后出現上消化道出血、多器官衰竭等并發癥;PaO2＜60 mmHg或PaCO2＞60 mmHg。總有效率為顯效率與有效率總和。

1.4 觀察指標 ①監測患者治療前與治療48 h后RR和HR情況;②觀察動脈血氣分析結果，內容包含pH，PaCO2、PaO2;③比較治療前與治療48 h后肺功能檢查結果，內容包括第1秒用力呼氣量(FEV1)和用力肺活量(FVC)。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件，組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較 治療48 h后，觀察組總有效率(85.39%，顯效 31例，有效 45例)明顯高于對照組(52.75%，顯效19例，有效29例)(分別為 P=0.028，0.024，0.031)。觀察組無效13例，其中6例因出現胃脹氣而停止通氣，3例因面罩或鼻罩壓迫面部過緊導致皮膚充血劇痛而停止，4例因痰液阻塞氣道而停止。

2.2 兩組患者治療前后RR和HR、血氣分析、肺功能結果的比較 治療48 h后，觀察組RR和HR較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P＜0.05);治療后兩組RR和HR比較差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療前后血氣分析結果比較差異有統計學意義 (P＜0.05);治療后兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。治療48 h后觀察組與對照組肺功能改善情況有顯著差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后RR和HR及血氣分析結果比較(±s)

表1 兩組患者治療前后RR和HR及血氣分析結果比較(±s)

組別 n RR(次/min)治療前 治療后 P值 HR(次/min)治療前 治療后 P值 pH治療前 治療后 P值觀察組 89 27.51±8.02 19.01±5.23 0.034 118.23±9.02 9治療后 P值觀察組 76.01±4.3863.02±4.98 0.038 0.80±0.27 0.87±0.25 0.035 1.47±0.52 1.77±0.51 0.037 52.91±33.22±16.58 0.041 7.18±0.05 7.33±0.23 0.044對照組 91 27.41±7.56 25.99±3.09 0.068 117.25±8.76110.23±17.69 0.082 7.18±0.05 7.19±0.04 0.198 P值 0.2450.032 － 0.3100.029 － 0.1480.035 －組別 PaCO2(mmHg)治療前 治療后 P值 PaO2(mmHg)治療前 治療后 P值 FEV1(L)治療前 治療后 P值 FVC(L)治療前.4875.02±5.49 0.039對照組 75.22±3.9870.11±2.49 0.163 0.81±0.23 0.82±0.24 0.107 1.48±0.02 1.60±0.13 0.098 52.89±4.2861.93±5.13 0.164 P值0.2360.038 － 0.1330.042 － 0.2090.045 － 0.4630.029 －

3 討論

老年COPD患者常因年齡大、病程長、病情重、并發癥多等特點，臨床治愈較為困難;其發病多是由于呼吸道低通氣量、呼吸肌疲勞或呼吸中樞感受能力降低所致〔4〕。①呼吸道低通氣量:老年患者因年老體衰，氣道或肺組織常伴隨慢性炎癥，易導致氣道狹窄，通氣阻力增大，呼吸頻率增加;老年患者病情較重，多數出現經鼻呼吸困難，常以張口呼吸代替。長時間的張口呼吸會導致氣道內體液丟失嚴重，痰液變稠，支氣管內黏液痰栓嚴重，更加大了氣道阻力;另外，老年患者肺組織破壞均較為嚴重，常會引起肺彈性回縮力差，患者呼氣受限，氣道殘氣量急劇增加，加重呼吸困難。②呼吸肌疲勞:老年COPD患者長時間的呼吸困難使氣道阻塞情況加重，肺內充氣過度，肺泡彈性變弱，最終導致呼吸肌長期位于低平的不利位置，引發呼吸機疲勞;老年患者呼吸肌負荷過度，營養供給弱等原因也會引發呼吸肌疲勞。③呼吸中樞感受能力降低:老年COPD患者支氣管痙攣嚴重、氣道內痰液清理不及時等會導致換氣功能減弱，發生供養不足、體內二氧化碳潴留、血液pH值下降和呼吸性酸中毒等，這些均會引起腦細胞供養不足，缺損壞死，最終影響神經中樞的功能，引發中樞感受能力下降。

有報道稱BiPAP無創通氣應用于老年COPD患者具有良好療效〔5〕，本研究也證實了這一點。BiPAP有利于氣體透過彈性變弱的肺泡，幫助改善萎縮的氣道，重新分布氣道中的氣體，最大程度糾正血氣失調現象。本研究應用IPAP和EPAP同時給予氣道通氣，充分解決了通氣困難狀況。吸氣時給予正壓能幫助氣道克服阻力，減少呼吸機損耗;呼氣時給予正壓能幫助減低呼氣壓，利于氣道開放，防止肺泡萎縮閉陷，促使氣體均勻分散，氧氣充分供給。已有研究證實BiPAP治療老年COPD能加大肺泡內和呼吸道內的壓力，幫助復張肺泡，吸收肺泡內的水腫液〔6〕。這是因為當肺泡得到復張，水腫液清除后肺泡彌散功能得到恢復，肺泡內氣體交換面積就大大增加，改善肺功能。同時，BiPAP通氣在呼氣末時的正壓能幫助支氣管擴張，減小氣道阻力，從而降低呼吸肌負荷，改善呼吸肌能量的供給〔7〕。通過BiPAP通氣能使已疲勞的呼吸肌得到充分休息，最終改善肺功能。綜上，BiPAP無創通氣治療老年COPD是一種新型的無創通氣治療呼吸系統疾病的方法，具有療效確切，副作用小，安全可靠等優勢，值得臨床推廣使用。

1 吳 英，吳文桃，駱 燕，等.BiPAP聯用納洛酮治療老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2008;13(1):33-4.

2 孫麗華，譚 焰，喬 巖，等.噻托溴銨治療慢性阻塞性肺病病人的臨床療效及安全性〔J〕.中國新藥與臨床雜志，2007;26(5):328-31.

3 中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

4 吳仕英.納洛酮治療老年COPD合并肺性腦病臨床分析〔J〕.四川醫學，2007;8(6):606.

5 唐觀躍.舒利迭聯合無創通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的療效〔J〕.實用醫學雜志，2009;25(11):1864-5.

6 孫 勇，歐陽莉.BiPAP呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭的臨床觀察〔J〕. 實用老年醫學，2007;21(1):49-51.

7 馬鎮江.舒利迭吸入聯合BiPAP治療老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭效果觀察〔J〕.衛生職業教育，2010;15(1):137-8.