動態腦電圖結合腦干聽覺誘發電位在昏迷病人預后評估中的價值

竇志杰 李宇彤 高 輝 張鳳霞 陳貴艷 (承德醫學院附屬醫院神經內科，河北 承德 067000)

隨著醫學倫理學和器官移植技術的發展，對于昏迷患者預后的評估越來越重要，建立一個客觀、準確、可靠、簡便、經濟的腦功能狀態評估方法，在進一步的臨床決策中具有非常重要的作用。腦電圖(EEG)對昏迷患者大腦皮層功能的評價具有極其敏感的特點，而腦干聽覺誘發電位(BAEP)對腦干功能變化亦很敏感。為進一步探討二者結合在昏迷患者預后評估中的價值，現將56例昏迷患者的檢測結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例病例均來源于2007年10月至2010年10月我院神經內科及ICU住院病人，其中男30例，女26例;年齡16～80歲，平均49.8歲，其中腦血管病36例(腦出血16例，蛛網膜下腔出血11例，腦梗死9例)，重癥腦炎5例，重度顱腦損傷6例，心肺復蘇術后6例，感染中毒性休克3例。本組淺昏迷12例，中度昏迷15例，深昏迷24例，睜眼昏迷5例，Glasgow評分＜10分。

1.2 方法 對56例患者行床旁監測，監測于入院后1 w內完成。采用神經中央監護平臺(由北京太陽科技公司提供的 Solar2000N神經中央監護系統)，在監護心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的同時，行腦電圖描記，描計時間不小于24 h，按照國際10/20系統標準放置電極，單極導聯法盤狀表面電極記錄，作用電極 ≥10 個，分別置于 Fp1、Fp2、F7、F8、C3、C4、P3、P4、O1、O2。參照Synek標準〔1〕腦功能評級，分為5級。應用美國產Nicolet Viking IVD型誘發電位儀進行腦干聽覺誘發電位的檢查，Cz為記錄電極，以刺激的兩側耳垂(A1、A2)為參考電極，采用疏波短聲刺激，刺激速率為15次/s，刺激強度為120 dB，對側耳用80 dB的白噪聲掩蔽。分析時間10～20 ms，平均疊加至少2000次。對各組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波絕對潛伏期、峰間期和波幅進行判定，參照Cant分級標準〔2〕對BAEP進行分級。同時根據臨床檢查結果計算Glasgow評分，預后判斷的終點時間為發病后3個月或3個月內病人死亡。

1.3 計算方法 計算指標有真陰性(TN);假陰性(FN);真陽性(TP);假陽性(FP);敏感性(SE):SE=TP/(TP+FN)×100;特異性(SP):SP=TN/(TN+FP) × 100〔3〕。動態 EEG 或BAEP對預后評估的準確率(AC)=(EEG或BAEP良好且預后良好的人數+EEG或BAEP不良且預后不良的人數)/(EEG或BAEP良好+EEG或BAEP不良人數);預后評估的錯誤率(FA)=EEG或BAEP不良但預后良好的人數/(EEG或BAEP良好+EEG或BAEP不良人數)。具體計算方法見文獻〔4〕。數據分析時:(1)將動態腦電圖Ⅰ、Ⅱ級腦電圖歸入良好計算，Ⅳ級和Ⅴ級歸入腦電圖不良計算，Ⅲ級不便歸類，不列入計算〔4〕;(2)BAEPⅠ、Ⅱ級歸入良好，Ⅲ級歸入不良計算:(3)康復、殘疾生存歸入預后較好計算，死亡和植物狀態歸入預后不良計算。

1.4 統計學處理 采用SSPS13.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

動態EEG與BAEP聯合檢查對預后評估的敏感性、特異性和準確性分別高于動態 EEG組、BAEP和Glasgow組(P＜0.05)，而錯誤率分別低于各組(P＜0.05)。見表1。

表1 動態EEG、BAEP、Glasgow與動態EEG+BAEP對昏迷病人預后的評價(%)

3 討論

近年來，臨床對重癥顱腦損傷患者預后的評估越來越關注，而且有許多評估方法，從臨床、影像、腦血管超聲、神經電生理等不同角度入手，往往是耗時、耗力、耗資，如何建立一個客觀、準確、可靠、簡便、經濟的腦功能狀態評估方法，從而指導臨床決策顯得尤為重要。

以往很多研究認為Glasgow昏迷評分對植物狀態和殘疾生存患者預后判斷的SP高，且可能出現較高FP預測，臨床表現很差但最后預后較好，尤其在重癥顱腦外傷患者中多見，因此認為臨床檢查對預后的判斷價值有限〔5〕。也有研究表明，動態腦電圖對原發大腦皮層病變的昏迷病人的預后評估有明確價值，且SE和SP均較高，但在對腦干病變中，SE和SP均較低。腦干病變所致昏迷者，腦電圖準確性為66.7%〔4〕。需要指出的是，昏迷病人在疾病發展的過程中很難截然區分出是單純腦干病變抑或是皮層病變所致，故用其評估全腦功能亦致FA增高〔4〕。同樣，BAEP能夠客觀的反應腦干的功能狀態，卻不能反應大腦皮層功能變化〔6〕。對大腦皮層病變所致昏迷者，BAEP準確性為 69%〔7〕。

正常的意識狀態是由腦干上行網狀激活系統和大腦皮層的結構和功能的完整性來維持的，當上述結構之一病變時就會出現意識障礙，嚴重時引起昏迷。

本研究即從維持意識的這兩個重要解剖結構出發，腦電圖在很大程度上能夠反映出大腦皮層神經元的功能狀態，對腦干的功能狀態無法恰當地表現。而BAEP能夠客觀的反應腦干的功能狀態，卻對大腦皮層功能不能很好評價，因此將二者結合，相互取長補短，從而能完整的評估腦的功能狀態。

從本研究可以看出，單純應用腦電圖、誘發電位和Glasgow評分，對昏迷患者預后評估的敏感性、特異性和準確性明顯低于動態腦電圖與腦干誘發電位聯合檢查組，而錯誤率卻明顯高于聯合檢查組。從而得出結論，動態腦電圖結合腦干聽覺誘發電位是判斷昏迷病人臨床預后的客觀、經濟、可靠的方法。

1 Synek VM.Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and tranmatic encephalopathies in adults〔J〕.Clin Neurophysiol，1998;5:161-74.

2 Cant BR，Hume AL，Judson JA，et al.The assessment of severe head injury by short-latency somatosensory and brain-stem auditory evoked potentials〔J〕.Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1986;65:188-95.

3 張志芳，俞麗華，賈莉娟.37例心肺復蘇后昏迷病人的腦電圖分析〔J〕.臨床腦電學雜志，2000;9(4):216-7.

4 黃華品，春 暉，鄭 安，等.動態腦電圖分級對昏迷患者的評估價值〔J〕.中國臨床康復，2003;13(7):1932-3.

5 Chen R，Bolton CF，Young B.Prediction of outcome in patients with anoxic coma:a clinical and electrophysiologic study〔J〕.Crit Care Med，1996;24(4):672-8.

6 楊柏捷，趙大力，李盛昌.多種誘發電位評估急性昏迷病人的預后〔J〕. 復旦學報(醫學科學版)，2001;28(5):416-8.

7 余洪俊，費 軍，侯 岷，等.腦干聽覺誘發電位評估急性昏迷病人的預后〔J〕.中國急救醫學，2003;7(7):1163-4.