血清脂聯素對急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后心肌灌注及心功能的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年7月至2010年10月發病12 h以內的AMI患者，入院后有溶栓適應證的AMI患者，即刻給予瑞替普酶靜脈溶栓，低分子肝素抗凝治療。選擇溶栓再通病例58例為研究對象，男40例，女18例，平均年齡(55.39±12.72)歲。所有患者均符合1999年ACC/AHA關于AMI的診斷標準。所有入選患者于發病后7～10 d行PCI術。入選患者除靜脈溶栓及PCI治療外，均常規給予抗凝、抗血小板、他汀類藥物、硝酸鹽類、β-阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑等治療。排除心肌病、心臟瓣膜病;嚴重肝、腎疾患;有甲狀腺、腎上腺等內分泌疾病者。

1.2 研究分組所有入選患者入院后24～48 h抽取靜脈血，用放免法測定血清APN水平，依據最高值分為兩組:正常APN組(A組)，APN水平≥8.5 mg/L，共32例;低APN血癥組(B組)，APN水平＜8.5 mg/L，共26例。兩組患者一般臨床資料比較無差異(P＞0.05)。見表1。

1.3 觀察指標患者入院后采集病史，記錄患者冠心病危險因素，心肌梗死的部位。24 h內抽取靜脈血，常規方法測定心肌酶學、空腹血糖(BG)、血脂、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)。所有入選患者均于PCI術后行心肌呈色分級(MBG)，評價冠脈再灌注后心肌組織灌注情況，在行MBG分析時，要求選擇最佳角度和效果的完整系列造影，造影記錄持續到造影劑充盈冠狀靜脈并反流入靜脈竇后(總量約10～15 ml)，并常規經冠狀動脈注射硝酸甘油100 μg以排除冠脈痙攣引起的血流緩慢。

MBG評價標準:0級:無心肌顯影或造影劑對比密度;1級:有輕度心肌顯影或造影劑密度，但無同側或對側非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度;2級:有中度心肌顯影或造影劑密度，但低于同側或對側非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度;3級:正常心肌顯影或造影劑密度，且與同側或對側非梗死相關動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度相當。

1.4 超聲心動圖(UCG)檢查患者于術后1 w、6個月時應用美國GE公司生產的Vivid-7多普勒彩色超聲心動儀行UCG檢查，測定左室射血分數(LVEF)。所有患者于PCI術后6個月復查各項生化指標及心功能指標。

1.5 統計學方法應用SPSS10.0統計軟件，計量資料用±s表示，組間比較行t檢驗;計數資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗。

表1 兩組患者一般臨床資料比較〔n(%)〕

2 結果

2.1 兩組患者MBG級別分布 A組有93.7%患者心肌微循環灌注達到MBG2～3級，明顯高于B組(73.1%)。

2.2 心室功能指標比較 PCI術后1 w UCG檢查，兩組患者LVEF間差異顯著(P＜0.05)。PCI術后6個月復查UCG示A組患者LVEF與術后1 w比較差異顯著(P＜0.01)，B組患者LVEF與術后1 w比較差異顯著(P＞0.05);術后6個月兩組患者LVEF比較差異顯著(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者LVEF比較( ± s，%)

組別 n 術后1 w 術后6個月 P值A組32 57.35±10.32 68.49±10.08 ＜0.01 B組 26 49.93±11.26 53.64±9.43 ＞0.05 P值＜0.05 ＜0.01

3 討論

APN是近年來新發現的由成熟脂肪細胞分泌的脂肪細胞因子，其濃度比人體任何一種激素要高1000倍左右，有胰島素樣的血管活性作用〔2〕。臨床研究證實APN不僅具有增加脂肪酸氧化、提高葡萄糖攝取量、改善胰島素抵抗等作用，而且還具有抗動脈粥樣硬化、抗炎、增加胰島素敏感性、抗損傷后內膜增生及心血管保護作用〔3〕。近年來研究發現APN與冠心病等心血管疾病的發生、發展有關〔4〕。

本研究結果提示APN正常組心功能明顯好于低APN血癥組。提示AMI伴低APN血癥患者PCI后心肌微循環灌注不良，主要心臟事件增多，影響心功能和遠期預后。APN可能的心臟保護作用機制為:①APN可通過抑制激活環磷酸腺苷蛋白激酶A抑制核因子-κB信號通路，抑制黏附分子和炎性因子表達和活化〔5〕，從而抑制炎性反應對血管內皮的損傷。②APN可阻止單核巨噬細胞黏附于內皮細胞〔5〕。APN可通過抑制巨噬細胞表達的A型清道夫受體，抑制巨噬細胞轉化為泡沫細胞，并可阻斷脂質堆積，從而阻斷了粥樣硬化病變脂質條紋形成的最初階段。APN還可通過減少各種生長因子的作用來抑制血管中層平滑肌細胞的增生和向內膜下遷移，如APN能夠特異性地與血小板源性生長因子-BB受體結合，從而顯著抑制平滑肌細胞的增殖和遷移〔6〕，阻斷動脈粥樣硬化形成。③APN能直接刺激血管壁細胞產生一氧化氮 (NO)。血管內膜受損時，APN在管壁內膜下聚集，其球形結構域可激活內皮型NO合酶(eNOS)產生NO，從而起到保護血管內皮的作用〔7〕。④抑制氧化型低密度脂蛋白對內皮細胞的增殖作用〔8〕。⑤逆轉氧化型低密度脂蛋白對eNOS的抑制作用，減少細胞內超氧化物的產生，調節內皮細胞的功能〔9〕。⑥APN能夠減少黏附因子的表達，同時抑制血小板黏附于損傷的動脈血管壁上，而且APN能夠抑制血小板之間的相互聚集，從而減少血栓性事件的發生〔8〕。⑦國外的研究發現APN對心臟的缺血再灌注損傷具有保護作用〔10〕。

總之，患者體內APN水平降低，通過對炎癥反應、內皮功能、凝血纖溶功能的影響及三者之間內在的聯系，使AMI患者血管內皮細胞功能異常，內皮細胞增生變性，基底膜增厚，內皮下纖維化，從而使心肌毛細血管數量減少，冠狀動脈管腔進一步狹窄，微血栓形成，引起AMI伴低APN血癥患者PCI術后心肌微循環灌注不良，心室重構，心功能減低。此外，低APN血癥患者血管內皮細胞受損還可導致凝血、纖溶活性異常;促進炎癥的發生，增加冠狀動脈粥樣斑塊的不穩定性，加速斑塊破裂，加劇AMI的發生發展，導致惡性心臟事件的發生率升高，嚴重影響AMI的預后。因此，對AMI伴低APN血癥患者應引起足夠重視。

綜上分析，我們的研究結果提示血清APN水平對AMI患者PCI術后心肌組織灌注程度、心功能及遠期預后有影響，因此APN有望作為AMI患者PCI術后危險分層及預后評估的標記物。

低APN血癥可能為AMI預后的一種危險因素，如何提高其濃度有可能成為改善AMI患者預后的新思路。APN具有抗動脈粥樣硬化、抗炎、改善胰島素抵抗及血管內皮功能等多種作用，因此，APN還有可能成為一種新的冠心病治療藥物。由于本研究的樣本量較小，隨訪時間短，還需大規模、多中心的臨床試驗進一步證實。

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