自控鎮痛患者拔尿管前膀胱灌洗預防尿潴留的護理研究

賀成香 陳雪媛 李小燕

廣東省樂昌市人民醫院普外科 512200

患者自控鎮痛（PCA）是20世紀70年代初有關學者［1］提出的一種全新的鎮痛方法。硬膜外患者自控鎮痛（PCEA）以其療效滿意、優越性多而成為臨床應用最廣泛的外科手術后鎮痛方法。但它在緩解了傷口刺激引起疼痛的同時，由于阿片類藥物能使膀胱括約肌興奮痙攣，提高了膀胱括約肌的張力，導致排尿困難和尿潴留［2］。因此，應用持續鎮痛的患者術前常規留置尿管。有報道稱術后持續鎮痛患者拔尿管的適宜時機應選擇在拔除鎮痛泵5h后進行［3］。筆者在臨床工作中發現，按此時機給術后持續鎮痛患者拔除尿管，尿潴留的發生率仍高達25%，且需再次留置尿管解除尿潴留。為研究不同拔尿管方法對患者排尿功能的影響，減少拔管后尿潴留的發生，避免再次導尿給患者增加不必要的痛苦和感染風險。2008年6月—2010年10月我科對120例非泌尿系手術，術后使用自控鎮痛（PCEA）的患者進行拔尿管前膀胱灌洗預防尿潴留的研究，臨床效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2010年10月120例在我科行非泌尿系手術術后硬膜外自控鎮痛（PCEA）患者。其中消化道穿孔37例，直腸肛管疾病35例，膽管、膽囊結石22例，雙斜疝8例，乳腺癌18例；男56例，女64例；年齡19～78歲，排除泌尿系感染及前列腺增生病史，留置尿管時間≥48h。將患者隨機分成實驗組和對照組，經統計學檢驗，兩組患者年齡、性別、病情、術式、留置尿管時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法：兩組患者均采用硬膜外自控鎮痛（PCEA），泵內藥物為0.125%布比卡因100ml加嗎啡18mg、氟哌啶5mg以2ml／h勻速硬膜外泵入。啟動自控鎮痛每按壓2ml／次，鎖定時間為20min，使用時間約48h。整個配藥、泵安裝、拔除均由相同麻醉師操作。

1.2.2 膀胱灌洗的注意事項：（1）膀胱灌洗液的選擇。臨床上常用的膀胱灌洗液呋喃西林溶液和生理鹽水。呋喃西林溶液具有殺菌、抑菌的作用，但有致過敏和易結晶的缺點，使用前需詢問過敏史和加熱溶解結晶，增加了操作的難度。膀胱在排除泌尿系感染及前列腺增生的情況下是無菌的，不必使用殺菌液。生理鹽水能抑菌清潔，且是等滲溶液，加上36～37℃適宜人體，避免了對膀胱壁的刺激，提高了患者的舒適度。（2）操作注意事項。使用一次性帶8號針輸液器作膀胱灌洗器，灌洗前夾閉引流袋，消毒尿管引流端用輸液器針刺入固定，以保持導尿系統的密閉性。灌洗速度以15～20ml／min為宜。拔尿管前用0.5%的碘伏消毒尿道口及會陰。尿管拔除后囑患者盡早排尿，不限水者多飲水以保持自然沖洗。（3）拔尿管方法。①對照組：拔除鎮痛泵后夾尿管按需開放2～3次，在膀胱充盈時按氣囊尿管拔管法拔除。②實驗組：鎮痛泵拔除后夾尿管按需開放2次，排空膀胱，用36～37℃生理鹽水500ml行膀胱低壓灌洗，速度控制在20～30min灌完。如灌洗過程中患者有尿意或液體自尿道口溢出，即停止灌洗，按氣囊尿管拔管法拔除尿管；如無尿意則灌洗完畢待患者有尿意時再拔除尿管。

1.2.3 效果評價標準：觀察并比較兩組患者拔出尿管后：（1）首次排尿時間；（2）首次排尿情況：順利即有尿意時能自行排尿；輔助措施即有尿意時排尿困難或呈滴狀，經溫水沖洗外陰、下腹部濕熱敷、按摩等處理后自行排尿。順利和輔助措施均為有效；有尿意或膀胱區膨隆，經輔助措施處理后不能自行排尿，需再次導尿解除尿潴留者為無效。

1.2.4 統計學方法：SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.01為具有統計學意義。

2 結果

兩組比較結果首次排尿時間及首次排尿有效率差異有統計學意義，P＜0.01。說明與對照組相比，拔尿管前行膀胱低壓灌洗，能有效縮短首次排尿時間、預防尿潴留。

2.1 兩組拔除尿管后首次排尿時間比較 見表1。

表1 兩組拔除尿管后首次排尿時間比較〔n（%）〕

2.2 兩組拔除尿管后首次排尿情況 見表2。

3 討論

3.1 術后持續鎮痛對患者排尿功能的影響 術后急性疼痛是機體對疾病和手術造成組織損傷尤其是痛覺神經斷裂的一種復雜病理、生理、心理復合的應激反應。疼痛可使患者情緒焦慮、恐懼，有意識地改變體位，限制咳嗽、深呼吸及早期活動，易致術后粘連性腸梗阻、腸粘連、肺不張、肺炎及壓瘡等并發癥。但使用持續鎮痛在緩解了傷口刺激引起疼痛的同時，也產生了惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應。患者發生尿潴留的主要原因是由于支配膀胱的S2.3.4副交感神經纖維很細，且對局麻藥很敏感，被阻滯后恢復較遲［4］。此外，尿管的插入、留置及拔除亦可對尿道黏膜造成機械性刺激，使尿道黏膜水腫、管腔變窄，加重了排尿困難。尿管拔除后能否順利排尿，關鍵是首次有效排尿反射的建立。由于患者自然產生尿液的時間較長，加上支配膀胱的S2.3.4副交感神經被阻滯，對膀胱充盈感覺不靈敏，不能及時地建立有效排尿反射，因此應用生理鹽水行膀胱灌洗，使膀胱快速產生排尿是建立有效排尿、預防尿潴留的有效對策。

3.2 膀胱灌洗對首次排尿的作用 正常成人當膀胱內尿液約100～150ml時開始有膀胱充盈的感覺；150～250ml時開始有尿意；尿液達250～500ml時則引起排尿活動。以生理鹽水充當人工尿液，在短時間（20～30min）內灌入膀胱、刺激膀胱壁，使支配膀胱的副交感神經興奮產生排尿反射，繼而使膀胱逼尿肌收縮、括約肌松弛、膀胱內壓力增高，最終引起反射促使排尿。手術患者留置尿管拔除后易發生尿潴留，傳統的護理對策為熱敷、針灸、聽流水聲等，但仍有25%左右的患者需再次導尿，影響患者的康復。

3.3 留置尿管護理 安置尿管時動作輕盈，留置尿管期間妥善固定，防止尿管在尿道內移位，以減輕尿道黏膜損傷。留置尿管期間應每天用碘伏消毒尿道口2次，保持尿道口清潔干燥，防止尿道感染［5］。拔管前1d或2d對尿管進行定時開放，以訓練膀胱的收縮功能。行膀胱沖洗前將尿液排凈，以充分發揮沖洗掖對膀胱壁的刺激作用。沖洗時嚴格無菌操作，避免污染。引流袋每周更換2次為宜。進行心理疏導，解除患者緊張情緒，有利于排尿。

3.4 拔管 對手術后使用硬膜外自控鎮痛（PCEA）留置尿管的患者，拔尿管前用36～37℃生理鹽水500ml行膀胱灌洗，能有效地預防尿潴留的發生。本方法使用輸液器及生理鹽水價格低廉，取材方便，可直接使用，其效果滿意，無不良反應，患者易于接受。采用拔尿管前膀胱灌洗方法能有效預防尿潴留，避免再次導尿給患者增加痛苦和感染的風險，也有效地減少了醫療費用，降低經濟成本。

［1］唐志國.新編麻醉用藥與麻醉實施質量管理手冊〔M〕.北京：中科多媒體電子出版社，2003：1764－1778.

［2］李容華，馬吉安，張貴清，等.護理干預對腹部手術后患者硬膜外自控鎮痛不良反應的影響〔J〕.中國實用護理雜志，2009，25（6）：26－28.

［3］韓善芹，韓繼霞.自控鎮痛致尿潴留病人拔尿管時機護理觀察〔J〕.護理實踐與研究，2009，1（3）：48－55.

［4］曹偉新，李樂之，主編.外科護理學〔M〕.第4版.北京：人民衛生出版社，2008：45－46.

［5］馬海玉.膀胱沖洗后拔尿管預防尿潴留的探討〔J〕.當代護士（專科版），2010，4（12）：68－69.