子宮內膜異位癥術后聯合藥物治療對妊娠的影響

黃詩敏 文仲勇 黃 浩

廣東省佛山市南海區人民醫院婦產科 528200

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是育齡婦女常見的疾病，發病率高達10%～15%，并有逐年上升的趨勢，常表現為子宮內膜異位囊腫。臨床癥狀主要為下腹痛、痛經、性交痛和不孕；它性質良性而行為類似惡性，難以根治；腹腔鏡已成為診斷該疾病的金標準及治療的重要手段之一，單用藥物或腹腔鏡手術治療后復發的報道屢見不鮮，我科采用腹腔鏡手術聯合藥物治療該疾病的112例臨床分期為子宮內膜異位癥Ⅲ期、Ⅳ期的患者取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年1月—2010年12月186例子宮內膜異位囊腫患者（所有病例均經腹腔鏡手術＋病理證實，術前未用藥治療）的資料，年齡21～37歲，平均年齡（29±5.3）歲；有生育要求者102例，不孕年限2～5年，平均（3±2.5）年；有痛經癥狀者79例；肝腎功能正常，6個月內無激素治療史，無腹腔鏡手術禁忌證，配偶精液分析正常。112例患者在腹腔鏡手術后根據患者個人意愿選擇不同的藥物后分為應用內美通組52例（腹腔鏡手術聯合內美通）、曲普瑞林組60例（腹腔鏡手術聯合曲普瑞林）。內美通組平均年齡（28±3.8）歲；有生育要求者48例，平均不孕年限（2±1.6）年；因不孕就診48例（原發28例，繼發20例），有痛經癥狀者38例，臨床分期［根據1996年美國生育協會的子宮內膜異位癥分期標準（r－AFS）在腹腔鏡下進行分期］：Ⅲ期29例，Ⅳ期23例。曲普瑞林組平均年齡（29±2.5）歲；有生育要求者54例，平均不孕年限（2±1.4）年；因不孕就診54例（原發21例，繼發33例），有痛經癥狀者41例，分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期22例。兩組一般資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 分組及治療方法 所有病例均行腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術，手術后根據患者個人意愿選擇不同的藥物后分為內美通組、曲普瑞林組，均在術后第5天開始用藥，內美通組口服2.5mg，biw共6個月，曲普瑞林組肌肉注射3.75mg，qm共6個月。

1.3 療效觀察及隨訪 （1）臨床完全緩解：指原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節消失；（2）臨床部分緩解：指原有疼痛癥狀程度減輕和（或）盆腔結節縮小、變軟、觸痛減輕；（3）復發：原有疼痛癥狀復發和（或）超聲檢查示卵巢出現囊性腫塊，邊界欠清晰，內有稀疏光點，囊液稠厚，或出現較密集粗光點的混合性腫塊，觀察2～3個月不消退。術后每3個月進行1次療效評價。完全緩解與部分緩解為有效緩解［1］。隨訪：觀察盆腔疼痛情況、盆腔檢查情況、肝功能、超聲檢查、術后用藥情況、術后妊娠、術后復發及不良反應的情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS11.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；當n＜40時，用確切概率法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后療效的比較 內美通組患者術后臨床完全緩解率達78.85%，曲普瑞林組達85%，兩組比較χ2＝0.72，P＞0.05，差異無統計學意義，即兩組療效相近；在部分緩解及復發的比較中，兩組的結果也是差異無統計學意義，具體見表1。

表1 兩組患者的療效比較〔n（%）〕

2.2 術后妊娠率的比較 內美通組因不孕就診的例數為48例，曲普瑞林組54例，術后隨訪2年內自然受孕率內美通組達27例（56.25%），曲普瑞林組達62.96%（34例），盡管腹腔鏡手術輔助曲普瑞林組術后受孕率較內美通組高，但差異無統計學意義（χ2＝0.48，P＞0.05）。

2.3 不良反應的比較 內美通組有4例（8.3%）出現轉氨酶輕度升高，6例（12.5%）有絕經癥狀；曲普瑞林組9例（16.67%）出現絕經癥狀，程度較重，均于加用反向添加療法后癥狀緩解，所有病例均完成治療及隨訪。

3 討論

腹腔鏡已經成為子宮內膜異位癥的首選治療方法，已經有很多研究證實了腹腔鏡手術對內異癥合并不孕的治療價值［2，3］，有文獻報道，AFS期別越高，妊娠率越低，說明子宮內膜異位癥的期別是影響術后妊娠率的直接因素；然而，單用藥物或腹腔鏡治療術后仍有較高的復發率，盡管腹腔鏡能盡可能清除盆腔內的微小病灶，分離粘連，恢復盆腔的正常解剖結構，加之術中沖洗液的大量沖洗改善了盆腔的內環境，有效地改善內異癥不孕患者的妊娠結局［4～6］，但由于手術治療子宮內膜異位癥可能存在深部病灶被遺留、不典型病灶被忽略或被遺漏的可能，導致了單純行腹腔鏡手術的患者存在著較高的術后復發率，李偉玲等［7］報道，術后復發率高達42.86%；子宮內膜異位癥的生物學行為源于雌激素的暴露，同時存在促進期易感的免疫、遺傳和環境因素，因此，術后藥物聯合治療是必要的，以期達到消除或抑制殘存病灶及減少復發。一項Meta分析比較手術聯用丹那唑或GnRHa與安慰劑或單純手術，觀察到手術聯用藥物并沒有顯著提高患者的妊娠率［8］，而我國學者則認為手術聯合藥物治療可降低復發率，提高妊娠率，是治療子宮內膜異位癥的一種理想途徑［9，10］。

本研究發現內美通及曲普瑞林在療效方面的比較為差異無統計學意義，兩者通過不同的藥理機制達到相同的治療目的——使子宮內膜及異位內膜萎縮，最終改善癥狀；前者相對價廉，后者依從性好，但價格較昂貴，而且并不能證明其在提高妊娠率方面較前者有優勢，故目前兩種藥物均為子宮內膜異位癥患者術后較好的選擇；具體哪種藥物在緩解癥狀及提高妊娠率方面更好，還須要長期的臨床觀察。

［1］花懷珍.腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥的療效觀察〔J〕.中國臨床保健雜志，2009，12（4）：380.

［2］Pritts EA，Taylor RN.An evidence－based evaluation of endometriosis－associated infertility〔J〕.Gynecol Obstet Invest，2009，67：81－91.

［3］Jacobson TZ，Barlow DH，Koninckx PR，et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis〔J〕.Coche Data Syst Rev，2010（1）：CD001398.

［4］薛素華，黃婉，黃燕清.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥伴不孕378例分析〔J〕.中國微創外科雜志，2003，3：233－234.

［5］Marcous S，Maheux R，Brub S.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis：Canadian Collaborative Group on Endometriosis〔J〕.N Eng J Med，1997，337：217－222.

［6］Rickes D，Nickel I，Kmpf S，et al.Increased pregnancy rates after ultralong postoperative therapy with gonadotropin releasing hormone analogs in patients with endometriosis〔J〕.Fertil Stefil，2007，78：757－762.

［7］李偉玲，楊慧云.腹腔鏡配合藥物治療子宮內膜異位癥療效分析〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2011，12（1）：57－58.

［8］Vercellini P，Crosignani PG，Fadini R，et al.A gonadotropinreleasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometfiosis〔J〕.Br J Obstet Gynaecol，1999，106：672－677.

［9］李翠玲，李曉吉，馬玉蘭，等.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥伴不孕104例〔J〕.中國微創外科雜志，2009，9：790－792.

［10］萬筱慧，馬琳，肖福珍.腹腔鏡手術聯合藥物治療子宮內膜異位癥58例分析〔J〕.中國微創外科雜志，2007，7：767－768.