無痛腸鏡麻醉中不同給藥方法對呼吸和循環的影響*

白 虹，李 飛， 靳三慶， 文 依，李欣洋， 康 亮

(中山大學附屬第六醫院麻醉科，廣東 廣州 510655)

丙泊酚靜脈麻醉廣泛應用于腸鏡檢查，但多數情況下均按公斤體重給藥[1]，造成較高的并發癥發生率[2]。我們假設滴定麻醉用于無痛腸鏡檢查可以提供快速舒適的麻醉，并減少并發癥的發生率。本文旨在對比滴定麻醉(以達到某一目標為麻醉終點)和傳統麻醉方法(按公斤體重給藥)用于無痛腸鏡時對呼吸循環的影響，同時評估不同的麻醉誘導終點在無痛腸鏡中的應用。

材料和方法

1 對象

選擇腸鏡檢查患者90例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級 I－II級，年齡 18～60歲，體重指數(body mass index，BMI)18 ～30 kg/m2，隨機分成3組:改良警覺/鎮靜評分(modified observer’s assessment of a-lert/sedation，MOAA/S)組(M組)、睫毛反射消失組(E組)和對照組(C組)，每組30例。排除對研究有影響的嚴重并存疾病患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

2 方法

術前常規禁食禁飲，入室后接麻醉監護儀，開放上肢靜脈并連接靜脈注射泵，鼻導管給氧2 L·min－1。M組和E組為滴定麻醉組，麻醉誘導以注射泵勻速(1 mg·kg－1·min－1)靜脈泵注 1%丙泊酚，每 20 s評估 1次，分別以MOAA/S評分達1分或睫毛反射消失為誘導終點，兩組患者麻醉維持均用丙泊酚4 mg·kg－1·h－1靜脈泵注，病人出現肢體運動等情況，上調背景流量1 mg·kg－1·h－1，同時單次丙泊酚20 mg iv。C組采用傳統給藥方式，以2 mg·kg－1緩慢iv誘導麻醉，維持根據患者體動等情況適當追加丙泊酚，誘導和維持均以人工給藥。3組患者在腸鏡檢查過程中出現低血壓(血壓下降幅度超過基礎值的30%)時，多巴胺2 mg iv;心率小于50 min－1，阿托品0.5 mg iv;出現呼吸抑制[脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)＜92%持續時間超過30 s]，予托下頜，仍不能改善時面罩輔助通氣。

3 監測指標

記錄呼吸抑制和低血壓的發生例數。記錄患者誘導前1 min(Tb)，誘導終點即刻(Ti)，置入腸鏡后即時(T0)，置入腸鏡后 1、3、5 min(T1、T3、T5)和蘇醒時(Tr)的平均血壓(mean blood pressure，MBP)、心率(heart rate，HR)和 SpO2。記錄蘇醒時間(停藥至呼之睜眼的時間)，以及麻醉期間的不良反應，包括惡心、嘔吐、躁動等。

4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差()表示，均數比較采用One－way ANOVA和Bonferroni法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況

共入組79例病人，C組因誘導后循環、呼吸抑制發生率高，完成19例后終止，其余兩組均完成30例。3組病人年齡、身高、體重及性別比例無顯著差異(P＞0.05)。

2 呼吸循環等情況

M組低血壓和呼吸抑制發生例數較C組少(P＜0.05)，總并發癥發生率C組較M組和E組高(P＜0.05)，見表1。

表1 3組病人并發癥發生情況Table1.Complications of patients among the three groups

3 血流動力學、SpO2變化趨勢及蘇醒情況

3組病人MBP在Ti及T0兩個時點，均較Tb時降低(P＜0.05)。從Tb到Tr病人血壓波動和心率波動3組對比差異無統計學意義(P＞0.05)，見圖1。3組病人SpO2變化組間無顯著差異(P＞0.05)。蘇醒時間 M 組(3.8 min±2.2 min)和 E 組(4.4 min±2.7 min)短于 C 組(6.4 min±2.5 min)(P ＜0.05)。

討 論

腸鏡檢查過程中，常因為充氣及纖維鏡推進等刺激引起腸道反射性痙攣而出現難以忍受的腹痛甚至明顯絞痛[3]。麻醉下腸鏡檢查，可以減輕患者焦慮，提高患者的就診率和和依從性[4]，同時為內鏡醫生更為有效仔細的檢查提供條件。當前大部分麻醉醫生在腸鏡檢查丙泊酚靜脈麻醉時仍按照公斤體重給藥[1]，易出現較大的呼吸和循環波動。在國內有限的一些研究中，采用睫毛反射消失為無痛腸鏡麻醉誘導終點[5]，但沒有提出滴定麻醉的概念。滴定麻醉給藥方式，關注病人對麻醉藥物反應的個體差異，以某一目標為給藥終點，不考慮患者的公斤體重，達到目標即停止給藥。滴定麻醉已逐漸受到關注并有學者對其進行研究[6]。

本研究中，并發癥發生率C組高于M組和E組，提示傳統的給藥方法有其局限性，容易造成麻醉過深，進而出現呼吸、循環波動，而滴定給藥可以為病人帶來更為平穩安全的麻醉。本研究發現M組病人嚴重低血壓發生率和呼吸抑制發生率明顯小于C組，提示在無痛腸鏡以MOAA/S評分為滴定誘導終點更為安全。C組病人蘇醒時間較M組及E組延長，提示滴定給藥方式較傳統給藥方式使病人更快蘇醒，能提供更加精準的麻醉。

3組病人誘導結束后，血壓較基礎血壓均有不同程度下降(P＜0.05)，但M組和E組病人血壓下降幅度很少超過基礎值的30%。其血壓下降可能與患者在腸鏡檢查前的緊張、焦慮狀態及腸道準備所用瀉藥致血容量相對不足有關[7];同時丙泊酚具有一定的循環抑制作用。在T0時點，3組病人血壓無上升趨勢，說明3組誘導劑量丙泊酚所達到的麻醉深度均可以滿足腸鏡置入。本研究中滴定麻醉的兩組病人在誘導后生命征波動及蘇醒時間上均無統計學差異，提示MOAA/S評分1分和睫毛反射消失均可以作為滴定腸鏡麻醉時的誘導終點。本研究發現M組誘導前后血壓波動幅度較E組小，表現為趨勢圖曲線更為平緩，二者間無顯著差異，可能與樣本量相對偏小有關。

綜上所述，滴定麻醉更適用于無痛腸鏡檢查，能為患者提供更為平穩的麻醉。

Figure1.Changes of mean blood pressure(MBP;A)and heart rate(HR;B)in patients during anesthesia for painless colonoscopy.Group M(n=30):MOAA/S scale at 1 as the anesthesia induction end point;group E(n=30);disappearance of eyelash reflex as the anesthesia induction end point;group C(n=19):control group.Patients were titrated with continous intravenous infusion of propofol in group M and group E，while patients in group C were treated with intermittent intravenous blous injection of propofol(2 mg/kg).Tb:before anesthesia;Ti:the time whten induction finished;T0:the time when coionoscopy began;Tb:before anesthesia;Ti:the time when induction finished;T0:the time when colonoscopy began;T1，T3，T5:1，3 and 5 min after colonoscopy began，respectively;Tr:the time when patients recovered..*P＜0.05 vs Tb.圖1 3組病人平均血壓和心率的變化

[1]韓利平，邵紅玲，宋美麗.單純丙泊酚麻醉用于無痛腸鏡的鎮痛效果的探討[J].中國醫學創新，2011，8(9):57－58.

[2]Gepts E，Claeys MA，Camu F，et al.Infusion of propofol(‘Diprivan’)as sedative technique for colonoscopies[J].Postgrad Med J，1985，61(Suppl 3):120 －126.

[3]Nattermann C，Fimmers R，Bayer B.Irritable bowel syndrome:colonoscopy painful and difficult?[J].Med Klin(Munich)，2004，99(12):713－718.

[4]Andrus CH，Dean PA，Ponsky JL.Evaluation of safe，ef-fective intravenous sedation for utilization in endoscopic procedures[J].Surg Endosc，1990，4(3):179 －183.

[5]曹 彬，陶 峰，程雪霞，等.無痛腸鏡安全性的臨床研究(附1700例報告)[J].中國內鏡雜志，2011，17(11):1196－1200.

[6]Powers KS，Nazarian EB，Tapyrik SA，et al.Bispectral index as a guide for titration of propofol during procedural sedation among children[J].Pediatrics，2005，115(6):1666－1674.

[7]黃曉東，羅和生，余保平，等.小檗堿對豚鼠回腸電解質轉運影響的研究[J].中國病理生理雜志，2003，19(1):14－17.