中醫電子病歷系統的綜合評估與分析

王秀玲

江西中醫學院附屬醫院，江西 南昌 300006

在醫院越來越注重信息化建設的今天，電子病歷在臨床上的應用已是醫院管理的必然趨勢。美國總統喬治·W·布什早在對眾議院的年度國情咨文中，就提倡升級醫療信息技術建設。他認為將健康記錄計算機化，可以避免嚴重的醫療事故，降低費用，提高醫療水平。為此，美國制訂了一份計劃，以確保大多數美國人在今后10年內擁有電子健康記錄。該計劃將致力于解決全國醫療體系長期存在的問題，諸如可以預防的醫療差錯、參差不齊的醫療服務質量和不斷上漲的醫療費用。電子病歷涉及到醫務人員的整個醫療活動過程，缺乏統一標準，各電子病歷應用系統之間不集成，不能適應不同醫務人員的特殊需求。特別是中醫的電子病歷像手寫病歷一樣，要求更全面，更系統，除了主流醫學電子病歷的要求外，在采集病史，中醫檢查和寫作要求，符合需求的臨床中醫病學的要求[1]。本文旨在全面、客觀地探討我院開發中醫電子病歷的優勢、劣勢和來自外部環境的機會、威脅，為系統開發提供技術支撐，并期待與同行進行交流。

1 中醫電子病歷的技術流程

中醫電子病歷開發和應用系統提供將患者詳細病例信息，以結構化形式存儲，提供患者病歷首頁、入院信息、病程記錄、檢查資料等信息的錄入、修改、查詢、統計功能，從而提高醫生書寫電子病歷速度、規范電子病歷格式、提供醫學科研詳細數據[2-3]。而患者也可以通過注冊查詢入院治療的過程，并對治愈過程和治愈結果進行評價或與主治醫生進行交流、反饋，使整個治療過程更加信息化、透明化。

2 綜合評估與分析

中醫電子病歷系統的特色就是在中醫院使用的，符合中醫臨床記錄特點，滿足所有的醫療、護理和管理需求的計算機病歷。同時中醫電子也是中醫臨床信息的采集系統、是中醫臨床研究工作站建立的基礎，是中醫現代研究的基礎與主要工具。總之，中醫電子病歷除具有一般電子病歷的特征外，還具有其特殊的作用與地位[4]。中醫電子病歷還需包括四診、辨病辨證、中醫處方、中醫診斷等具有中醫特色的內容。如中醫的病案首頁，它具有西醫的所有內容，另外又增加了中醫的診斷信息[5]。

綜合評估與分析方法是一種企業（單位）的內部分析方法，即根據企業（單位）自身的既定內在條件進行分析，找出企業（單位）的優勢、劣勢及核心競爭力之所在，其中，S代表“strength”（優勢），W 代表“weakness”（弱勢），O 代表“opportunity”（機會），T 代表“threat”（威脅），其中，S、W 是內部因素，O、T是外部因素。見圖1。

圖1 SWOT分析示圖

2.1 優勢分析（strength）

2.1.1 人力資源優勢

我院信息科有一定的參與軟件開發、數據庫設計、OA辦公系統、單位網站，并對PKI理論進行深入研究的優勢，有著良好的理論基礎和很強的技術實力。

2.1.2 技術創新優勢

2.1.2.1 分頁打印 中醫院在患者住院過程中的一些經驗表明，中醫院的醫生會根據上級醫生指導，經常錄入或修改病程記錄。軟件會提供分頁打印功能，醫生只需打印被修改的該頁就可以了。

2.1.2.2 分行打印 醫院的電子病歷系統提供了分行打印功能，如果沒有用完的紙張放入打印機再次打印，光標插入需繼續打印的行，右鍵單擊“從該行開始打印”，系統則自動接著前面的內容繼續打印。

2.1.2.3 專用編輯器 因中醫病歷病程長，內容多，需輸入大量的內容。系統提供專用編輯器，用戶可以自行調整輸入界面、報表格式等。

2.2 弱勢分析（weakness）

2.2.1 法律效力問題

自從2000年左右中國的醫院開始使用電子病歷，電子病歷在法律上嚴格地講一直是處于非法的地位。電子病歷作為醫患糾紛中的重要證據，一旦鬧上法庭，醫院很可能因為電子病歷的合法性，不能成為呈堂證供而敗訴。這種法律制度的滯后使得包括前面所述的安全等問題遲遲沒法解決，并且出現了電子病歷紙質化的無奈現象。

2.2.2 電子病歷的標準問題

電子病歷系統的應用主要的推動力是院內臨床業務的需求。主要考慮是電子病歷在各個業務環節的應用問題。從當前醫院之間的利益格局而言，醫院本身沒有電子病歷共享的自發動力。所以在過去的十年中，電子病歷實體內容的標準一直沒有很大的進展。

2.3 機遇分析（opportunity）

建立一個全國性醫療體制的時代已經到來，21世紀醫療體制的六大目標：安全、效益、以患者為中心、及時、效率和公平性，而電子病歷技術的應用對上述的六大目標都能起到提高質量的作用，并且在重新制訂建立醫療體制上將起中心作用。隨著醫療改革的全面推進，人民健康保健需求越來越高，全社會都期盼醫療機構不斷提高醫療水平和服務質量。加強科室管理和質量控制，應用電子病歷和臨床路徑來規范醫療行為，對保證患者安全、提高醫療質量、改進服務和控制費用尤其重要。

我國衛生部先后公布了《電子病歷基本架構與數據標準》、《電子病歷系統功能規范（試行）》等條例，國家中醫藥管理局[國中醫藥發（2010）18號文]也公布了《中醫電子病歷基本規范（試行）》條例，也出臺了《中醫病歷書寫基本規范》。以上條例的出臺為各地推進醫院信息化建設，配合公立醫院改革試點工作做出具體規范，使電子病歷系統正式走向舞臺，為日后我院中醫電子病歷系統的開發、設計和使用提供了政策支持以及相關資金的配套支持，從而解決了發展電子病歷系統的后顧之憂[6]。

2.4 風險分析（threat）

電子病歷的數據庫中包含了患者的大量信息和個人隱私，因此，制訂相關保密規章制度十分必要。把保護患者隱私和信息作為維護患者權利，實行人性化管理，提高患者滿意度的重要內容去看待；醫院信息部門作為信息管理部門，匯集大量患者信息，一定要嚴格管理，絕對禁止轉讓銷售等不法行為，實行院內外網絡的物理隔離，不能夠成為藥商統計資料、廠家營銷信息，所以應當加強患者的病歷檔案的管理；醫院服務部門要把患者信息安全作為提高服務滿意度的內容之一，一方面盡可能實行醫院信息公開以滿足患者需要，另外也要從各流程環節把好患者信息安全關，如病歷不能隨便借、化驗報告不能隨便丟、電腦需要加密碼、重點敏感信息要加強保密、員工不能隨便把患者信息帶離醫院。

3 對策與建議

3.1 CA認證方式的改進

USB卡的方式已經足夠方便，但是頻繁地插拔USB KEY依然遭到一些用戶的抵觸。是否能考慮其他方式來實行認證，如開發藍牙無線技術的認證方式，或者用戶手機安裝軟件獲得口令方式來認證，或者刷卡等方式。當然，不論何種認證方式，關鍵是方便用戶的同時又能提高安全性。

3.2 實現“電子型“存儲

為解決“電子型”與“紙張型”并用給管理及操作者帶來不便，建議提高數據存儲的安全性，如雙機熱備、異地備份數據等多重數據備份的方式，實現單一的真正意義上的“電子型”的電子病歷，摒棄“紙張型”的傳統管理模式。

3.3 USB KEY權限管理設定

對于忘記密碼的USB KEY，建議省數字認證中心將密碼重置的權限授權給醫院信息科，當操作者忘記密碼時，通過醫院的信息科就能解決，有利于工作及時開展。

3.4 提高電子病歷安全性

文件的修改時間是依據系統時間來調整的，但系統時間很容易被修改，所以文件的修改時間并不可靠。為了防止電子病歷被隨意篡改，我們在文件打上數字“時間戳”。所以，為了有效控制電子簽名的不可否認性，防止在電子簽名的時間上做手腳實施不法攻擊的事件發生，還要建立能夠驗證電子數據收發時間真實性的時間戳中心[7]。

4 結論

實現中醫領域的電子病歷必須體現中醫特色，滿足中醫臨床工作需要，在《電子病歷系統功能規范（試行）》基礎上，具有反映中醫臨床診療活動、開展中醫醫療質量監測及科研等功能。筆者認為，目前，取代紙張病歷不是發展電子病歷的唯一目標，其核心價值是滿足臨床診療現場的信息需求及能夠有效地改善醫生的臨床決策，這就對電子病歷系統提出了更高的要求，無論是電子病歷與電子病歷系統的概念與聯系，電子病歷的內容、標準化，電子病歷系統的內涵與外延等都需要進一步研究。

[1]楊學斌.病歷管理與病歷書寫規范使用手冊（上卷）：精神科住院病歷[M].長春：吉林攝影出版社，2002：361-372.

[2]陳浩，王敏.新技術在電子病歷中的應用[J].中國醫藥衛生信息，2002，11（1）：256-259.

[3]莊軍，郭平，周楊，等.電子病歷數據預處理技術[J].計算機科學，2007，34（3）：141-144.

[4]朱旭祥.病區醫生工作站在中藥配方中的應用[J].時珍國醫國藥，2006，17（5）：874-875.

[5]張湘菊，魏丹蕾.具有中醫特色的整體化電子病歷系統在我院的應用[EB/OL].http：//wenku.baidu.com/view/f9792a23482fb4daa58d4b26.html.

[6]李小華，劉堅，劉曉輝，等.基于電子病歷的臨床信息系統的建立[J].中國數字醫學，2009，4（11）：63-65.

[7]鐘文榮，趙彥昌.數字時間戳與電子文件的真實性[EB/OL].http：//weilaiwansui.blog.hexun.com/741562_d.html.2005-08-13.