羊膜移植在抑制青光眼術后濾過泡瘢痕化中的臨床觀察

鄧海波 汪自文

江西省鷹潭市人民醫院眼科，江西 鷹潭 335000

青光眼是一組以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，小梁切除術已經成為目前治療青光眼最常見的手術方式，但因術后濾過泡常形成瘢痕，導致濾過功能差，使手術失敗，為克服這一難題，我院自近年來開展羊膜移植聯合小梁切除術治療青光眼，取得良好效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項研究所選病例均為我科2006年1月～2008年6月收治的青光眼患者68例（103眼）。其中，男27例，女41例；年齡35～80歲，平均64歲；開角性青光眼25眼，閉角性青光眼78眼；術前眼壓 26～58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。所有患者分為治療組和對照組，治療組38例（55眼）采用羊膜移植聯合小梁切除術，對照組30例（48眼）采用傳統小梁切除術，術后隨訪1年，觀察術后視力、眼壓、濾過泡、前房及手術療效等情況。兩組在性別、年齡、青光眼類型、術前眼壓等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊膜的制備及保存

羊膜取自剖宮產孕婦的胎盤。產前母體血清學檢查排除人免疫缺陷性病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、衣原體及梅毒。取材均在無菌操作下完成，將胎盤（羊膜）用無菌生理鹽水沖洗干凈，用含青霉素（50 mg/L）、鏈霉素（50 mg/L）、兩性霉素 B（2.5 mg/L）的生理鹽水浸泡10～15 min，分離羊膜，平鋪于粘貼手術巾的粗糙面上，并修剪成5 cm×6 cm大小，置入無菌甘油瓶中密封，放入4°C冰箱中保存。使用時用無菌生理鹽水沖去甘油，放入含有慶大霉素和兩性霉素B的平衡溶液中，復水30 min后使用。

1.3 手術方法

對照組采用傳統單純小梁切除術，在顯微鏡下行小梁切除術，做以角膜緣為基底的結膜瓣，熱凝止血，鞏膜瓣大小為3 mm×4 mm，厚1/2鞏膜，切除小梁組織1 mm×3 mm，做虹膜周邊切除，鞏膜瓣用10-0尼龍線間斷縫合4針，BSS恢復前房，結膜瓣原位分層水密縫合。治療組采用羊膜移植聯合小梁切除術，即在傳統小梁切除術的基礎上，將準備好的羊膜移植片修整成5 mm×6 mm大小，移植到鞏膜瓣下，上皮面朝上，平鋪于結膜和鞏膜之間，鞏膜瓣用10-0尼龍線間斷縫合4針，再固定羊膜植片，分層縫合筋膜和球結膜。術畢球結膜下注射慶大霉索2萬U，地塞米松2.5 mg，術后常規滴典必殊眼液。

1.4 療效標準

①眼壓：用非接觸眼壓計測眼壓，眼壓≤21 mm Hg為有效，眼壓>21 mm Hg為無效。②濾過泡：參照Kronfeld分型，Ⅰ型：微小囊型；Ⅱ型：彌漫扁平型；Ⅲ型：缺如型；Ⅳ型：包囊型。Ⅰ、Ⅱ型為功能型，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型。③視力：對數視力表提高≥0.1為顯效，不下降或提高<0.1為有效，下降為無效。④手術療效判定標準：凡術后沒用任何降眼壓藥物而眼壓低于21 mm Hg，濾過泡扁平透明者為治愈；需局部加用抗青光眼藥物眼壓方能低于21 mm Hg，濾過泡雖有，但范圍小者為有效；經局部應用最大量的抗青光眼藥物，眼壓仍高于21 mm Hg，濾過泡不明顯或末形成者為無效。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS 12.0軟件包進行處理。計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓

術后隨訪1年，治療組術后眼壓≤21 mm Hg者占83.64%（46/55），對照組術后眼壓≤21 mm Hg者占 45.83%（22/48），兩組比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。

2.2 濾過泡形成

治療組55眼中，術后1年功能性濾過泡（Ⅰ、Ⅱ型48眼）形成率為87.27%。對照組48眼中，術后1年功能性濾過泡（Ⅰ、Ⅱ型26眼）形成率為54.17%。兩者比較差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）。

2.3 視力

視力術后隨訪1年，治療組視力與術前相比，視力提高顯效 16眼（29.09%），有效 34眼（61.82%），無效 5眼（9.09%）。對照組視力與術前比，視力提高顯效7眼（14.58%），有效23眼（47.92%），無效18眼（37.5%）。術后視力治療組優于對照組（P ＜ 0.01）。

2.4 手術成功率

術后隨訪1年，治療組總手術成功率94.55%（52/55），其中治愈 46眼（83.64%），有效 6眼（10.91%），無效 3眼（5.45%）。對照組總手術成功率 66.67%（32/48），其中治愈 21眼（43.75%），有效 11眼（22.92%），無效 16眼（33.33%）。治療組手術成功率明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1 治療組和對照組遠期療效（術后1年）比較[n（%）]

3 討論

青光眼是眼科常見致盲眼病之一，抗青光眼濾過性手術目前仍是治療青光眼的主要方法，其成功與否很大程度上取決于濾過泡的狀況。小梁切除術有良好的濾過功能[1]，但術后2年失敗率仍高達15%～30%[2]。造成失敗的主要原因就是濾過泡處成纖維細胞增殖，瘢痕組織形成，患者難以建立有效的濾過通道而最終導致濾過性手術的失敗。為抑制術后濾過泡瘢痕化的形成，國內外學者做了大量研究。Fujishiner等[3]取羊膜放置于鞏膜瓣下治療難治性青光眼，術后眼壓控制滿意。李貴秀[4]應用小梁切除聯合羊膜移植術治療青光眼，取得良好效果。Demir等[5]比較兔眼青光眼濾過術中運用絲裂霉素C或羊膜移植對傷口愈合的影響情況，發現兩者均能降低濾過泡周圍的纖維細胞及巨噬細胞。這些研究表明，羊膜移植為一種較安全的手術選擇方式。

在本組研究中，筆者采用羊膜移植聯合小梁切除術對38例（55眼）青光眼患者進行治療，經過1年觀察，94.55%患者術后眼壓維持正常范圍，高于對照組的66.67%（P＜0.01）；功能性濾過泡形成率為87.27%，也明顯高于使用傳統小梁切除術的對照組的54.17%（P＜0.01），在術后視力、并發癥等方面也均優于對照組。由此可見，羊膜移植可以有效地降低抗青光眼術后濾過泡的瘢痕化，促進功能性濾過泡形成。造成這種結果的原因，筆者考慮有以下幾點：①羊膜具有光滑、無血管、無神經和無抗原性等特點，移植后可以成為抑制鞏膜纖維化的機械性屏障；②羊膜可能促進正常上皮化，上皮細胞與基質細胞通過細胞因子的相互作用，可以抑制成纖維細胞形成；③羊膜上皮細胞也可能產生某些生長因子，如堿性成纖維細胞生長因子 （bFGF）和轉化生長因子β（TGF-β），這些生長因子可以調控基質成纖維細胞和角膜上皮細胞的增殖和分化。羊膜的這種抗增殖、抗炎、低抗原性及抗新生血管生成的綜合作用，可以促進濾過泡的形成，促進房角開放，也可以抑制濾過泡周圍的炎癥反應和濾過泡纖維化、瘢痕化，有助于功能性濾過泡的維持，保持房水循環途徑通暢，避免濾過道阻塞，最終達到降低眼壓，保護視神經和視力的目的。

[1]李建國，李娟，張秋雁，等.小梁切除聯合局部睫狀體剝離術治療青光眼的效果觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，1999，21：177-178.

[2]楊巧珍，陳衛東，郝紅燕.小梁切除聯合絲裂霉素C治療難治性先天性青光眼的臨床觀察[J].眼科新進展，2000，20（2）：121-123.

[3]Fujishima H，Shimazaki J，Shinozaki N，et al.Trabeculectomy with the use of amiotic membrane for uncontrollable glaucoma [J].Ophthalmic Surg Lasers，1998，29：428-431.

[4]李貴秀.小梁切除聯合羊膜移植術治療青光眼[J].中國眼耳鼻喉雜志，2008，8：172-173.

[5]Demir T，Trugut B，Akyol N，et al.Effects of amniotic memberane transplantation and mitomycin C on wound healing in experimental glaucoma surgery[J].Ophthalmologica，2002，216：438-442.