糖耐量減低對(duì)缺血性腦卒中病情及預(yù)后影響的研究

譚 誠(chéng) 鄧 彥 王梅香 張江玲

1.廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二科，廣東 韶關(guān) 512000；2.廣東省韶關(guān)市粵北第二人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 512000

糖尿病是腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，近年來(lái)得到醫(yī)學(xué)專家越來(lái)越多的關(guān)注，而對(duì)腦血管疾病合并糖代謝異常的危害有所忽視。國(guó)外有研究表明，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)，大多數(shù)腦血管疾病患者存在糖代謝異常。研究證實(shí)，糖尿病是腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且高血糖嚴(yán)重影響腦血管疾病的預(yù)后[1-2]。有些缺血性腦卒中患者既往無(wú)糖尿病，但OGTT試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)存在糖代謝異常，是否也會(huì)影響腦血管疾病的預(yù)后？2009年9月～2011年12月，筆者通過(guò)對(duì)既往無(wú)糖尿病病史的缺血性腦卒中患者采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）來(lái)評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)常規(guī)檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和在急性期后進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，了解糖代謝情況，研究糖耐量減低對(duì)缺血性腦卒中患者病情和預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年9月～2011年12月首次在韶關(guān)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的123例無(wú)糖尿病病史的缺血性腦卒中患者，不配合檢查和治療及意識(shí)障礙者除外，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者都經(jīng)頭顱 CT或 MRI／DWI證實(shí)；其中，男 67例，女 56 例，年齡為 45～80 歲，平均（61.5±12.3）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 方法

所有患者在入院24～28 h內(nèi)均檢測(cè)FPG和HbA1c，血脂、肝、腎功能等生化指標(biāo)，同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度和進(jìn)行常規(guī)治療 （抗血小板聚集、氧自由基清除劑、神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、擴(kuò)血管藥物、維持水、電解質(zhì)平衡及防治各種并發(fā)癥等綜合治療）。對(duì)FPG﹤7.0 mmol/L的108例患者，在病情穩(wěn)定后（發(fā)病后的7～10 d）再次檢測(cè)空腹血糖和進(jìn)行OGTT試驗(yàn)。根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組：①分為正常血糖組（NGR組）44例，糖耐量減低組（IGT組）45例和糖尿病組（DM組）19例。②以糖耐量減低組為觀察組，以正常血糖組為對(duì)照組，兩組患者的性別、年齡、既往史、NIHSS評(píng)分等一般資料見(jiàn)表2，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的死亡率和治療后第4周和第12周的NIHSS評(píng)分及臨床轉(zhuǎn)歸情況。依據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)分。①基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)。②顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)。③進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%。④無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少17%。⑤惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上或死亡。基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步為總有效；基本痊愈+顯著進(jìn)步為顯效。

表2 兩組患者一般資料比較（例）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡率

觀察組45例患者，死亡6例，死亡率為13.3%（6/45）（其中有2例患者因病情進(jìn)行性加重而死亡，4例患者在病情恢復(fù)過(guò)程中，其中3例患者因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，高滲狀態(tài)后死亡，1例患者因經(jīng)濟(jì)困難、年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，家人放棄治療后死亡）。對(duì)照組44例患者，死亡2例，死亡率為4.5%（2/44）。兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。

2.2 神經(jīng)功能評(píng)定

入院后第4、12周，觀察組和對(duì)照組的NIHSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的NIHSS評(píng)分（，分）

表3 兩組患者的NIHSS評(píng)分（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P﹤0.05

組別 例數(shù) 入院時(shí)評(píng)分 例數(shù) 入院后第4周評(píng)分 例數(shù) 入院后第12周評(píng)分觀察組對(duì)照組45 44 27.86±4.68 28.23±5.12 43 43 21.38±3.95*14.67±4.12 39 42 17.69±4.05*11.32±3.53

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸

入院后第12周兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。 見(jiàn)表 4。

3 討論

糖尿病是缺血性腦卒中一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，不論是1型或2型糖尿病，其發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性較非糖尿病病例提高2～4倍。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)缺血性腦卒中而言，糖尿病是僅次于高血壓的第二號(hào)危險(xiǎn)因素[5]。因此，目前對(duì)腦卒中患者把常規(guī)檢查空腹血糖作為篩查危險(xiǎn)因素已是不爭(zhēng)的事實(shí)，而OGTT試驗(yàn)并非常規(guī)檢查項(xiàng)目，這恰恰忽略了餐后血糖高（主要是IGT）的腦卒中患者，這部分患者得不到及時(shí)有效的干預(yù)和治療，餐后血糖高可能會(huì)影響患者的病情和預(yù)后。

表4 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況（例）

近年來(lái)，將糖耐量減低作為糖尿病前期表現(xiàn)，已證實(shí)對(duì)心腦血管有明顯的損害作用，而且處于該期的大部分患者空腹血糖無(wú)明顯異常[6]。腦血管疾病患者空腹血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不可輕易排除糖代謝異常，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后復(fù)查血糖和進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，排除腦卒中后應(yīng)激反應(yīng)所致的血糖升高，真正明確腦卒中后糖代謝情況，指導(dǎo)患者的治療。很多研究表明，急性腦卒中后高血糖能加重腦組織損傷，加重腦水腫，梗死面積擴(kuò)大，病情嚴(yán)重，死亡率、致殘程度升高，康復(fù)過(guò)程延遲[7]。高血糖影響腦卒中患者的病情和預(yù)后的機(jī)制是多方面的，其可能機(jī)制：①高血糖可加重腦組織乳酸性酸中毒，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生直接毒性；②高血糖促進(jìn)興奮性氨基酸堆積，引起線粒體損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡；③高血糖增強(qiáng)一氧化氮（NO）毒性作用，促進(jìn)亞硝酸鹽形成，加重神經(jīng)元損害；④高血糖可破壞血腦屏障，加重腦水腫；⑤高血糖使三磷酸腺苷再生被破壞，致使鈉泵功能障礙造成細(xì)胞內(nèi)水腫[8-9]。

筆者研究顯示，在缺血性腦卒中患者病情穩(wěn)定后復(fù)查血糖和進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)19例DM （17.6%），45例 IGT（41.7%），44例NGR（40.7%）。表明腦卒中患者中存在較多的糖代謝異常患者，尤其是IGT。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)IGT的早期篩查意識(shí)，并積極給予恰當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)。同時(shí)，在對(duì)患者病情及預(yù)后的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，合并IGT患者的病情較NGR患者預(yù)后差，治療有效率低，死亡率高。因此，臨床醫(yī)生對(duì)腦卒中患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)FPG和HbA1c，在病情穩(wěn)定后常規(guī)復(fù)查血糖和進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，了解患者糖代謝情況，提高臨床醫(yī)生對(duì)腦卒中患者糖代謝異常（尤其是IGT）的早期篩查和預(yù)防意識(shí)，從而降低患者的死亡率，改善患者的預(yù)后。

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