額葉挫裂傷手術(shù)時機(jī)的選擇與對整體認(rèn)知功能水平的影響分析

楊永青 趙海康

1.西安市長安醫(yī)院，陜西 西安 710016；2.西安市唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038

額葉挫裂傷是顱腦損傷中較常見的一種損傷，癥狀比較隱匿，而且病情復(fù)雜，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫及顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致中心疝形成，造成中樞性呼吸循環(huán)衰竭，致患者突然死亡[1]。同時也給治療方法的選擇帶來很多困難，很多患者也是誤以為手術(shù)時機(jī)沒有到而單獨(dú)治療，造成嚴(yán)重后果[2]。目前國際上對顱腦損傷認(rèn)知功能的研究還不多，機(jī)制尚不明了[3]。本文具體探討了額葉挫裂傷手術(shù)時機(jī)的選擇與對整體認(rèn)知功能水平的影響，以期早期預(yù)防額葉底部腦挫裂傷患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，改善患者認(rèn)知功能障礙或阻止其認(rèn)知功能障礙繼續(xù)惡化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西安市長安醫(yī)院2008年8月～2011年1月收治的額葉挫裂傷患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)頭顱CT顯示為單側(cè)額葉底部挫裂傷為主；②符合公認(rèn)的關(guān)于顱腦損傷評定標(biāo)準(zhǔn)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）：9～12分，CT示小血腫；③保證患者能理解并配合檢查；④治療前均無服用任何抗精神病藥物及抗膽堿能藥物；⑤均采用手術(shù)結(jié)合保守治療的方法。60例患者中，男55例，女5例；年齡14～75歲，平均33.2歲；損傷原因：車禍傷42例，墜落傷10例，打擊傷5例，其他傷3例；受傷至入院時間為2～8 h；傷后昏迷11例，未出現(xiàn)昏迷49例；臨床表現(xiàn)：52例可見額葉挫裂傷表現(xiàn)，8例經(jīng)頭顱CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)額葉挫裂傷。根據(jù)手術(shù)治療時機(jī)的不同，將上述患者分為治療組（30例）與對照組（30例），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者首先均采用非手術(shù)治療，包括降溫、控制顱內(nèi)高壓、防治腦水腫、吸氧、防治并發(fā)癥、早期營養(yǎng)支持治療。治療組30例在入院后12～36 h內(nèi)行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)病情惡化，就立即積極采用手術(shù)治療。對照組30例在入院36 h后行CT復(fù)查才發(fā)現(xiàn)病情惡化，積極采用手術(shù)治療。手術(shù)采取雙額部顱骨去骨瓣減壓，硬膜減張縫合，雙額葉腦挫裂傷灶切除。腦內(nèi)血腫清除后止血要徹底，合并矢狀竇出血時，可用明膠海綿壓迫，必要時兩緣縫合加壓。硬腦膜要嚴(yán)密修補(bǔ)，可用腦膜補(bǔ)片或者筋膜寬松縫合以達(dá)到減壓目的。

1.3 評定指標(biāo)

①預(yù)后評價：按GCS評分標(biāo)準(zhǔn)評級[4]。②乙酰膽堿酯酶（AChE）及腦源性神經(jīng)生長因子（BDNF）濃度測定：兩組患者治療后抽取空腹肘靜脈血4 mL置于抗凝試管中，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）方法測AChE及BDNF濃度。③認(rèn)知功能評定：采用多維度神經(jīng)心理測試量表全面評估患者的認(rèn)知特征，主要包括簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、第2版洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表（LOTCA），分?jǐn)?shù)越高，相關(guān)認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后療效比較

根據(jù)GCS評分，治療組30例中，良好25例，中殘3例，重殘2例，死亡0例，良好率為83.3%。對照組30例中，良好15例，中殘6例，重殘6例，死亡3例，良好率為50.0%。兩組良好率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后療效比較（例）

2.2 兩組術(shù)后AChE和BDNF濃度比較

治療組術(shù)后的AChE濃度明顯低于對照組 （P＜0.05），而BDNF濃度顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后AChE和BDNF濃度比較（）

表2 兩組術(shù)后AChE和BDNF濃度比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) AChE（mmol/L） BDNF（ng/mL）治療組對照組30 30 53.25±17.52*128.62±24.66 34.56±0.79*22.53±0.42

2.3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較

治療組患者手術(shù)后的MMSE、LOTCA評分總分與各分項認(rèn)知測試分?jǐn)?shù)均顯著高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

額葉挫裂傷在臨床上比較多見，其病情較為復(fù)雜，特別是前額葉底部挫裂傷，并發(fā)癥多。這與額底結(jié)構(gòu)不平整、易形成挫裂傷有關(guān)，表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)或一側(cè)嚴(yán)重一側(cè)較輕，本研究中所有患者均為單側(cè)損傷。有時伴有顳極部位損傷，患者有時雖然血腫量不是太大，但水腫區(qū)域波及范圍大，水腫程度重，持續(xù)時間長，傷后癥狀表現(xiàn)多樣，本組患者臨床表現(xiàn)與之符合[5]。腦挫裂傷由于病情較重，多需要采用手術(shù)治療，但目前對于額葉腦挫傷的手術(shù)時機(jī)還不統(tǒng)一。筆者認(rèn)為，積極手術(shù)對提高患者存活率和改善預(yù)后有著重要意義[6]。在患者入院后，尤其是36 h內(nèi)，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)一般采用冠狀開顱去骨瓣減壓，吸除壞死腦組織及腦內(nèi)血腫[7-8]。本文結(jié)果顯示，根據(jù)GCS評分，治療組預(yù)后良好率為83.3%，對照組良好率為50.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

乙酰膽堿（ACh）是中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在大腦皮質(zhì)尤其是額葉底部中大量存在，其在額葉底部傳導(dǎo)刺激并提供信息到大腦皮層等，進(jìn)而參與記憶過程，最后通過AChE水解而失活，其能透過血腦屏障[9-10]，而且腦組織與血中AChE水平呈正相關(guān)，故血中AChE能部分反映腦部AChE水平的變化[11-13]。本文結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后MMSE、LOTCA評分總分與各分項認(rèn)知測試分?jǐn)?shù)均顯著高于對照組（P＜0.05）。治療組術(shù)后的AChE濃度明顯低于對照組（P＜0.05），而BDNF濃度顯著高于對照組（P＜0.05）。 由此可見，早期手術(shù)治療額葉挫裂傷可提高治療預(yù)后優(yōu)良率，改善整體認(rèn)知功能水平，其作用的發(fā)揮可能與抑制AChE的表達(dá)和促進(jìn)BDNF的釋放有關(guān)。

表3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較（，分）

表3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較（，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) MMSE總分 閱讀理解 語言理解 計算力 LOTCA總分 空間知覺 動作運(yùn)用 注意力對照組治療組30 30 25.36±1.63 28.62±1.21*2.65±0.42 3.12±0.37*3.49±0.32 3.95±0.32*1.18±0.42 1.97±0.32*50.95±11.32 65.26±18.95*10.92±0.33 15.94±0.32*9.56±1.25 12.78±0.72*3.26±0.28 3.96±0.34*

[1]張賽.神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)新進(jìn)展[M].天津：南開大學(xué)出版社，2007：247-248.

[2]李焰生.認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域的相關(guān)概念[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44：551-553.

[3]王玉海，蔡學(xué)見，時中華，等.對沖性前額葉底部挫裂傷診斷治療體會（附 11 例報告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2002，18（2）：128-129.

[4]張震軍，張春陽，蘇里.額葉挫裂傷的治療體會（附60例報告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（4）：270.

[5] 朱繼，庸文淵.無昏迷腦挫裂傷臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2001，30（3）：230.

[6]燕鐵斌，馬超，郭友華，等.Loewenstein認(rèn)知評定量表（簡體中文版）的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2004，26（2）：81-84.

[7]趙向東，張美蓮.P300對閉合性顱腦外傷患者腦認(rèn)知功能康復(fù)的評估價值[J].中國臨床康復(fù)，2002，24（5）：3690-3691.

[8]Gill DJ，F(xiàn)reshman A.The Montreal cognitive assessment as a screening tool for cognitive impairment in Parkinson's disease [J].Mov Disord，2008，23（7）：1043-1046.

[9]Jang Y，Chem JS，Lin KC.Validity of the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment in people with intellectual disabilities[J].Am J Occup Ther，2009，63（9）：414-422.

[10]Cui Y，Liu F.Auditory P300 in the patients with traumatic brain injury[J].Fa Yi Xue Za Zhi，2009，25（8）：19-23.

[11]陳煜.對沖性前額葉腦挫裂傷診治策略[D].汕頭：汕頭大學(xué)，2010：112-114.

[12]戴偉川.額葉底部腦挫裂傷患者認(rèn)知功能障礙特征及其機(jī)制的初步研究[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2010：141-143.

[13]肖高華，陳崢，劉科，等.額葉腦挫裂傷98例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，1（22）：58-60.