佩戴說話瓣膜對吞咽障礙患者滲漏和誤吸影響的研究

萬桂芳 竇祖林 王 輝 謝純青

當患者需進行手術切開氣管后，呼吸道和吞咽功能會產生許多生理性變化，導致吞咽、發聲等功能障礙[1-2]。有關吞咽功能障礙已有許多報道，而誤吸則是吞咽功能障礙的主要表現，并常導致肺部感染的并發癥，甚至導致窒息，嚴重危及患者的生命[3-5]。竇祖林等[6]已率先報道佩戴說話瓣膜可改善此類患者的誤吸，從而改善患者的吞咽情況。說話瓣膜是一個單向通氣閥的裝置，銜接在氣管套管口處，當吸氣時瓣膜打開，氣流通過瓣膜打開的口進入氣道；呼氣時瓣膜關閉，氣流從氣管間隙通過聲帶呼出氣道，用于改善吞咽和說話功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月至2012年3月期間在我科診治的氣管切開伴吞咽障礙患者32例，其中男性24例，女性8例；兒童5例，成年人27例；年齡為(45.96±9.11)歲；32例患者中患有腦出血者16例，腦梗死者14例，高位截癱者2例；病程＞2個月者3例，3～52個月者23例，＞6個月者6例。

上述患者符合以下標準：①患者清醒，有恢復語言交流愿望；②能夠接受吞咽治療，如四肢癱、腦損傷、神經肌肉疾病、沒有明顯氣管阻塞的雙側聲帶麻痹等疾病氣管切開患者；③不能耐受堵住氣管套管開口的患者。

1.2 方法

采用由美國引進新技術佩戴Passy-Muir說話瓣膜[6]，恢復患者的聲門下壓力，減輕滲漏、誤吸程度和減少誤吸的發生等相關臨床問題。

(1)配戴說話瓣膜：采用說話瓣膜評估表評估，評估內容包括：①檢查患者生命體征是否平穩、是否要吸痰，戴氣囊的氣管套是否放氣；②用無菌紗布蓋住氣管套口，明確發聲情況；③配戴前經評估確定無禁忌癥后為患者配戴說話瓣膜；④每次配戴前必須完全清除呼吸道內分泌物，必要時使用吸痰機先后將氣管、口鼻內分泌物吸除，同時確保氣囊已放氣，以保持呼吸道通暢；⑤戴說話瓣膜前及試戴說話瓣膜時明確記錄呼吸、脈搏、血氧飽和度的生命體征及患者的主觀反應，特別在試戴說話瓣膜時更應密切觀察1 min、5 min、15 min、30 min的上述指標，并記錄最長的耐受時間；⑥經評估后確定患者是否可配戴說話瓣膜及每次配戴瓣膜的總時間做出建議，包括放氣囊后配戴、睡覺時撤除瓣膜、在家人監護下配戴、配戴瓣膜前吸痰、在語言治療師監護下配戴；⑦配戴時操作者用食指、拇指輕輕固定氣管套管，另一只手將瓣膜放在套管入口處并順時針方向輕輕旋轉；⑧根據患者配戴耐受程度，循序漸進增加配戴時間，首次試戴時間不超過30 min，之后逐漸延長配戴時間；⑨患者除睡眠時間外可一直配戴說話瓣膜，配戴過程中要注意觀察及記錄患者的表情、血氧飽和度、脈搏、呼吸、主觀反映等呼吸功能的各項指標[1]，配戴1周后上述指標穩定，進行配戴說話瓣膜時與未配戴說話瓣膜時的吞咽造影檢查。

(2)吞咽造影檢查：采用60%硫酸鋇混懸液配制稀流質、濃流質、糊狀、固體4種造影食物進行吞咽造影檢查，檢查患者是否存在誤吸、滲漏風險及環咽肌開放等情況[7]。

(3)應用Rosenbek滲漏－誤吸分級表[8]，對佩戴說話瓣膜時和未佩戴說話瓣膜的吞咽造影檢查顯示的滲漏、誤吸程度進行分級。

1級：食物未進入氣道；

2級：食物進入氣道，存留在聲帶以上并被清除出氣道；

3級：食物進入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道；

4級：食物進入氣道，附著在聲帶并被清除出氣道；

5級：食物進入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道進入聲帶下；

6級：食物進入氣道達聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部；

7級：食物進入氣道達聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣管；

8級：食物進入氣道達聲帶以下，無用力清除表現。

滲漏：是指鋇劑進入喉前庭未達到聲襞以下，Rosenbek2～4級；輕度滲漏：Rosenbek分級2級；重度滲漏：Rosenbek分級3、4級。

誤吸：是指鋇粉劑進入喉前庭達到聲襞以下，Rosenbek5～8級；隱性誤吸：VFSS發現滲漏和(或)誤吸后1 min不出現咳嗽或其他臨床不適癥狀。

1.3 統計學方法

佩戴說話瓣膜和未佩戴說話瓣膜吞咽造影出現滲漏、誤吸程度進行分級，統計誤吸的發生率，數據收集處理采用spss 13.0軟件包進行統計學分析。

2 結果

(1)32例患者中配戴與未配戴說話瓣膜吞咽時造影所見滲漏、誤吸和Rosenbek分級的級別變化見表1。未配戴說話瓣膜患者滲漏6例、誤吸26例，患者配戴說話瓣膜后滲漏14例、誤吸18例，而未配戴說話瓣膜患者誤吸人數為26例，誤吸的發生率為81.25%，佩戴說話瓣膜后人數為18例，誤吸的發生率為56.25%。

表1 患者未配戴與配戴說話瓣膜后吞咽造影出現的Rosenbek分級的變化

(2)患者配戴時與未配戴說話瓣膜吞咽時造影，未見Rosenbek分級1級的患者，有6例患者配戴與未配戴說話瓣膜時都是處在同一級別，4例滲漏和14例誤吸的患者配戴與未配戴說話瓣膜時都是處在原來的程度但級別有提高，有8例患者從誤吸降低到滲漏的程度。

3 討論

正常吞咽啟動后患者將發生一系列生理活動，包括軟腭上抬后縮、完全閉鎖腭咽、舌骨和喉部上抬前移、會厭反轉覆蓋喉前庭、喉部閉合、咽縮肌收縮將食物推進、環咽肌開放以及食物進入食道。其中，喉部閉合環節對防止食物滲漏、誤吸起到重要的作用。喉部閉合的順序為真聲帶、假聲帶、會厭谷下壓由下而上順序收縮，可將滲漏入喉前庭的食物上推至咽部[1]。氣管切開后患者直接由氣管套管呼吸，聲門下呼吸道壓力下降，喉部閉合環節將喪失或減弱。當配戴說話瓣膜后，呼氣時說話瓣膜關閉，氣流從口鼻呼出，聲門下呼吸道壓力恢復，喉閉合功能重新建立[9]。

研究結果顯示，32例患者吞咽造影所見未配戴說話瓣膜的患者滲漏者有6例、誤吸者有26例，其誤吸的發生率為81.25%；患者佩戴說話瓣膜后滲漏者有14例、誤吸者有18例，其誤吸的發生率為56.25%；可見，患者佩戴說話瓣膜后誤吸程度逐漸向滲漏程度改善，并且降低了誤吸的發生率。此可能與患者佩戴瓣膜后，呼氣時說話瓣膜關閉，氣流從口鼻呼出，聲門下呼吸道壓力恢復，喉閉合功能重新建立所致。有文獻報道[9-10]，單向通氣閥說話瓣膜可明顯降低氣管切開患者的誤吸風險，患者不佩戴說話瓣膜時進食液體有誤吸，佩戴說話瓣膜后能安全進食液體，與本研究結果相符。

研究結果Rosenbe分級中患者配戴與未配戴說話瓣膜吞咽時造影檢查和Rosenbek分級顯示，未見1級患者，6例滲漏、誤吸的程度無改變，4例滲漏和14例誤吸分級有明顯提高，8例從誤吸降低到滲漏，減少了誤吸的發生。分析認為，出現這些現象主要與氣管切開后，呼吸道和吞咽功能會產生許多生理性變化有關，包括：①呼吸道阻力的改變或消失；②吞咽時無法形成聲門下氣壓；③有效的咳嗽反射減弱；④肌肉敏感性降低；⑤真聲帶關閉和協調減弱；⑥呼吸和(或)吞咽循環鏈的斷裂；⑦吞咽時的喉抬升減弱[1]。患者佩戴說話瓣膜時雖然在一定程度改善或消除上述部分因素，也減輕了滲漏、誤吸的程度，甚至減少誤吸的發生，但呼吸道還是不能恢復到正常的生理特性。因為病例尚少，還需更多的病例來證實。

4 結論

氣管切開并吞咽障礙患者佩戴說話瓣膜后誤吸程度逐漸向滲漏程度改善，患者自身的滲漏、誤吸程度也得到減輕，降低了誤吸發生率，從而可減少患者的肺部感染概率。

[1]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛生出版社,2009:70-71,177-185.

[2]徐亞林,陳俊偉,竇祖林,等.氣管切開患者應用Passy-Muir說話瓣膜的個案分析[J].中外醫學研究,2010,8(19):195-196.

[3]張瑩,王秋華.老年病人進食誤吸原因及對策研究進展[J].中國護理管理,2011,15(10):80-82.

[4]辛克北.卒中相關性肺炎136例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(1):48-50.

[5]高曉梅.腦卒中后吞咽障礙的早期康復治療[J].護理研究:下旬版,2011,25(3):809.

[6]竇祖林,萬桂芳,謝純青,等.說話瓣膜在氣管切開吞咽障礙患兒中的應用[J].中華物理醫學與康復雜志,2011,33(12):906-908.

[7]竇祖林,蘭月,萬桂芳.視頻吞咽造影檢查使用不同造影劑的對比研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(12):807-811.

[8]Rosenbek JC,Robb in s J,Roecker EB,et al.A penetrationaspiration scale[J].Dysphagia,1996,11(6):93-98.

[9]Suiter DM,McCullough GH,Powell PW.Effects of cuff deflation and one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology[J].Dysphagia,2003,18(4):284-292.

[10]Tanya Usher.Weaning from mechanical ventilation with the Passy-Muir valve: a case report[J].Physi otherapy,2006,92(4):260-262.