輸尿管子宮內膜異位癥診斷及治療的影像學探究

穆大為 李學松 郭和清* 周高標

子宮內膜異位癥是育齡婦女中常見的婦科疾病，發生率約占10%[1]，累及泌尿系更為少見，發生于尿路的患者，累及膀胱者約占84%，輸尿管約占10%，腎臟約占4%，尿道約占2%[2]，輸尿管子宮內膜異位癥的發病率為0.01%～1%[3]。截止2006年，全球共報道輸尿管子宮內膜異位癥患者僅為300例[4]。輸尿管子宮內膜異位癥臨床癥狀不典型，臨床上容易誤診漏診，導致腎積水，嚴重時可導致腎功能完全丟失。研究發現影像學在輸尿管子宮內膜異位癥診斷和治療中發揮著不可替代的重要作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院泌尿外科和北京大學第一醫院泌尿外科于2002年6月至2011年6月共同收治輸尿管子宮內膜異位癥患者23例，年齡21～50歲，平均年齡為36歲。輸尿管受累部位均位于輸尿管下段。患者的臨床表現為：患側腰痛17例，月經不調8例，痛經6例，月經周期伴下腹痛15例，月經周期肉眼血尿4例。泌尿系超聲檢查，23例患者均發現不同程度的輸尿管中上段擴張和腎積水，其中9例患者超聲檢查見卵巢囊腫；7例患者超聲檢查見子宮肌瘤。因碘過敏的原因，2例患者未接受靜脈腎盂造影檢查，21例患者接受靜脈腎盂造影檢查，8例患者中度積水，5例患者輕度積水。2例患者可見輸尿管下段充盈缺損，其余患者伴有輸尿管下段狹窄梗阻。8例患側腎臟顯影不良的患者進一步行逆行腎盂造影檢查，其中的5例患者檢查可見患側腎積水伴輸尿管上段擴張，輸尿管下段狹窄，3例逆行腎盂造影檢查失敗的患者改行MRI檢查。16例患者接受了CT檢查，14例提示患側輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，2例提示輸尿管管腔內腫物。9例患者發現附件區包塊，考慮為卵巢囊腫，7例患者發現子宮肌瘤。8例患者接受了MRI檢查，7例提示患側輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，1例提示輸尿管管腔內腫物。8例患者均出現患側輸尿管上段擴張，患側腎積水。

1.2 治療方法

23例患者，均接受了手術治療，手術方式包括開放手術和內鏡下手術。術中發現腫物均位于輸尿管下段。其中，開放手術患者21例，18例術中見輸尿管周圍邊界不清的腫物，與周圍組織粘連嚴重，輸尿管被包繞其中，導致輸尿管局部管腔狹窄。3例患者輸尿管內可見輸尿管內腫物，導致輸尿管管腔狹窄，術中冰凍病理明確診斷為子宮內膜異位癥。21例患者狹窄段近端的輸尿管均出現擴張，管腔增大，管壁增厚，病變長度為1.0～4.0 cm。3例患者行輸尿管粘連松解術，6例患者行輸尿管狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術，12例患者行輸尿管狹窄段切除，輸尿管端端吻合術。9例患者術中探查發現同側卵巢囊腫，同期行同側卵巢囊腫切除術。另2例患者，輸尿管鏡檢查發現輸尿管下段可見輸尿管管腔內腫物，基底窄，長度為0.6～1.0 cm，活檢冰凍病理證實為子宮內膜異位癥后，行輸尿管鏡下輸尿管病損電切術，深達肌層。所有患者術后均留置D-J管。8例患者接受了術后孕酮、內美通、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑治療。

2 結果

術后病理報告：23例患者均為輸尿管子宮內膜異位，其中，腔外型18例，腔內型5。術后隨訪成功20人，3例失訪(見表1)。中位隨訪時間41個月，隨訪時間區間7～98個月。20例患者術后復查超聲、靜脈腎盂造影等檢查，提示腎積水等有不同程度的好轉。12例患者術后癥狀消失，8例患者給與激素藥物治療。未見臨床復發。

表1 輸尿管子宮內膜異位癥患者的治療和隨訪

3 討論

3.1 子宮內膜異位癥臨床特點

子宮內膜異位癥是指子宮內膜基質和腺體出現在子宮腔以外的身體的其他部位，病變多局限于卵巢、盆腔腹膜、陰道直腸膈和宮骶韌帶，累及泌尿系較少見，是育齡婦女中常見的婦科疾病，發生率約為10%[1]。該病發生于尿路累及膀胱者約占84%，輸尿管約占10%，腎臟約占4%，尿道約占2%[2]。而輸尿管子宮內膜異位癥的發病率僅為0.01%～1%[3]，截止2006年，全球共報道輸尿管子宮內膜異位癥患者約300例[4]。目前，其發病機制尚未完全闡明，主要的病因有盆腔手術、免疫學說、體腔上皮化生學說及子宮內膜種植與播散學說[5]。根據輸尿管子宮內膜異位癥發生的部位，可將其分為2類[6-7]，①腔外型，約占80%，多數由鄰近子宮內膜異位灶累及到患側輸尿管，浸潤輸尿管外周組織，進而引起輸尿管及其周圍組織纖維化，進而導致輸尿管狹窄，最終導致輸尿管梗阻、腎積水；②腔內型，約占20%，少見，病變可以發生于輸尿管漿膜層、肌層及管腔內粘膜層，病灶可能來源于血行轉移或淋巴轉移。輸尿管子宮內膜異位癥最常見于左側輸尿管下段，可能與直腸和乙狀結腸為經血逆流的子宮內膜細胞提供一個解剖的屏障，減少或避免了被腹膜及巨噬細胞清除有關[8]。本組23例患者均為單側發病，其中左側14例，右側9例。術后病理證實18例為腔外型，5例為腔內型。

3.2 輸尿管子宮內膜異位癥的影像學診斷

輸尿管子宮內膜異位癥無明顯的臨床癥狀和體征，約50%以上的患者無明顯癥狀，這也是輸尿管子宮內膜異位癥造成患者腎功能丟失的主要原因[9]。少數患者會因為輸尿管梗阻出現患側腰痛[9]，當患者伴有廣泛的盆腔內盆腔子宮內膜異位癥時，患者會出現痛經、性交痛、盆腔疼痛、不孕、反復的尿路感染等臨床癥狀。如出現上述癥狀，則需要與術后腸道粘連、盆腔靜脈曲張導致的盆腔充血、間質性膀胱炎和腸易激綜合征鑒別[10]。

輸尿管子宮內膜異位癥臨床癥狀的非特異性，使其于無聲無息間導致患者腎功能丟失。如何能夠早期診斷輸尿管子宮內膜異位癥就成為了一個非常重要的臨床問題。而這一臨床問題也確實困擾著泌尿外科和婦產科大夫。目前，意見較為一致的是：腹部超聲可早期發現此病引起的腎積水及輸尿管擴張的情況，一旦腹部超聲懷疑此病，可以應用靜脈腎盂造影、CT及MRI協助確診[11]。CT、MRI可以確診病變的位置，包括腔內、腔外及輸尿管周圍的解剖關系，更重要的是還可以比較準確地了解狹窄部位病變性質。但輸尿管子宮內膜異位癥在影像學上有時很難與輸尿管尿路上皮癌、輸尿管息肉、輸尿管結核等疾病相鑒別，這就需要必要時輸尿管鏡下或開放手術活檢明確診斷。

3.3 輸尿管子宮內膜異位癥治療的原則

輸尿管子宮內膜異位癥治療的原則是解除梗阻、消除癥狀、保護腎功能。治療方法主要有手術治療和藥物治療[12]。治療上，比較一致的意見是對于伴有腎積水的患者，首選考慮手術治療[13-14]。目前，在手術方式的選擇上并無定論。多數學者推薦首選手術方式為輸尿管粘連松解術[13-14]，Bosev等[14]認為，輸尿管粘連松解術對絕大多數患者，甚至中度和重度輸尿管腎積水患者亦適用。然而，另一部分學者則認為，粘連松解術僅適于影像學無輸尿管梗阻征象的輕度積水的輸尿管子宮內膜異位癥患者，對于中度和重度輸尿管梗阻患者，推薦切除受累輸尿管狹窄段，行輸尿管端端吻合術，或者輸尿管膀胱吻合術，避免腎功能進一步受損[15-16]。如果輸尿管子宮內膜異位癥同時合并盆腔子宮內膜異位癥，則考慮同期治療盆腔子宮內膜異位癥，因輸尿管子宮內膜異位癥的術后復發率不僅與手術類型有關，還與浸潤病灶是否能夠完全切除有關[17]。術后輔助應用孕酮、內美通、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)等藥物治療，能明顯降低術后復發率。本組23例輸尿管子宮內膜異位癥患者，8例患者給予了激素藥物治療，無1例復發。提示術后給予激素治療是合理的治療方案，對于患者降低術后復發率不無裨益。

4 結論

輸尿管子宮內膜異位癥是一種少見病，影像學檢查在其臨床診斷和治療過程中起著重要的作用。臨床癥狀隱匿，對腎功能危害極大，臨床診斷過程中應盡量避免漏診。該病首選手術治療，對于輕度輸尿管梗阻患者，推薦行輸尿管粘連松解術治療，對于中度和重度輸尿管梗阻患者，推薦行輸尿管狹窄段切除術治療。

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