足月新生兒不明原因高膽紅素血癥相關因素分析

郭志學 馬曉勇 李鴻萱 劉京霞

1.河北省保定市第二醫院兒科，河北 保定 071051；2.河北大學附屬醫院骨科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第二醫院內科，河北 保定 071051；4.河北省保定市兒童醫院，河北 保定 071051

高膽紅素血癥是新生兒常見病，發病率高于55%[1]。我國新生兒高膽紅素血癥的發病居新生兒常見病的前三位，并有逐年增高趨勢，多數以間接膽紅素升高為主，間接膽紅素極易透過生物膜和血-腦屏障[2-3]，可能合并膽紅素腦病，從而造成不可逆的神經系統損害。本研究旨在通過分析足月新生兒患高膽紅素血癥的危險因素，為臨床診斷及治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2009年10月在保定市第二醫院出生的1088例新生兒，其中，患高膽紅素血癥足月兒198例，本研究納入112例原因不明的高膽紅素血癥足月新生兒作為病例組，均符合《兒科學》第7版的高膽紅素血癥診斷標準[4]。選擇同期出生的137例正常足月兒作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

記錄兩組新生兒出生孕周、出生身高、性別、出生體重、開始喂養時間、喂養情況、開始排便時間、排便情況、家族發病史、孕母年齡、分娩方式、多胎兒、新生兒出生體溫、妊娠合并癥（高血壓、糖尿病）、胎盤有無鈣化、母孕前服藥史、胎次等。

1.2.1.1 喂養情況 記錄生后開始喂奶的時間，生后48 h內喂奶總量。

1.2.1.2 排便情況 記錄生后開始排胎便的時間，生后48 h內排便總量。

1.2.1.3 家族發病史 親屬新生兒期有無黃疸發病史。

1.2.2 化驗及檢查

抽取空腹靜脈血檢查肝功能、乙肝五項、血常規、尿常規、血糖、血型、B超、胸部X線檢查、母子免疫交叉試驗、G6PD定量測定、經皮測黃疸指數等。采用MINOL TA101型經皮膽紅素測定儀。使用日本奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀。

1.2.3 變量賦值

本研究中變量賦值：“有”賦值為 1，“無”賦值為0，“男”賦值為 1，“女”賦值為 2。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；危險因素分析采用單因素與多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒一般情況比較

兩組新生兒平均出生體重、出生體溫、孕母年齡、出生身高、孕周、胎盤鈣化、多胎史差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組新生兒喂養情況比較

病例組新生兒開奶時間及開始排便時間均較對照組晚，生后2 d喂養總量及生后2 d排便總量均較對照組少，差異均有統計學意義（P＜0.01、P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組新生兒一般情況比較（例）

表2 兩組新生兒開始排便時間、生后2 d排便總量、開奶時間、生后2 d總喂養量比較

2.3 兩組新生兒性別、母親疾病史及家族疾病史比較

兩組新生兒性別比較差異有統計學意義（P＜0.05），男孩患黃疸的危險性是女孩的1.941倍。兩組產婦剖宮產史、妊娠糖尿病史、妊娠高血壓病史、家族發病史比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 相關性分析

為排除各研究因素之間的相互干擾，控制混雜因素的影響，以是否黃疸為因變量，各影響因素作自變量，利用非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，變量的意義及賦值見表4。Logistic回歸分析結果顯示，開始排便時間晚、生后2 d排便總量少、開奶時間晚是患黃疸的危險因素，見表5。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見疾病。重癥高膽紅素血癥中重者危及生命，幸存者亦常留有永久性神經系統后遺癥[5]，如果能早期干預及治療則預后較好。引起新生兒高膽紅素血癥原因復雜。國內外對高膽紅素血癥新生兒腦干聽覺誘發電位、閃光視覺誘發電位等大量資料都提出了一個共同的問題：輕中度及無明顯因素的高膽紅素血癥也可對新生兒的神經系統產生損害。因此，對高膽紅素血癥中那些尚未明確的因素更要有足夠的認識。本研究針對此問題進行分析。

表3 兩組新生兒性別及產婦疾病情況比較

表4 Logistic回歸模型的各危險因素及賦值

3.1 足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發生的流行病學

本研究資料顯示，足月新生兒不明原因高膽紅素血癥患兒中男性發病占62%，與國內報道資料相符[6]。本研究認為：可能原發疾病在男性的發病率較高，至于生理生化機制方面的問題有待進一步研究；還有可能與當前男孩較女孩出生率高有關；至于以往文獻中分析的“重男輕女思想造成男孩就診率高”的說法，本研究有異議，因為本研究群體絕大多數來自城市，不存在重男輕女。

表5 多因素Logistic回歸分析結果

3.2 足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發生的危險因素

近年來新生兒高膽紅素血癥的病因在不斷改變。有研究顯示使用催產素分娩的新生兒發生高膽紅素血癥較對照組增加30%[7]；有報道青少年母親所生新生兒高膽紅素血癥發生率低；還有報道母乳喂養兒血膽紅素水平高于人工喂養兒。

本研究結果顯示，開奶時間、排便時間延遲、生后2 d喂養總量少、生后2 d排便總量少是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發生的危險因素之一。分析原因由于新生兒開奶時間晚，次數少，致熱卡攝入不足，腸道缺少必要刺激，腸道正常菌群未建立，腸蠕動慢，腸循環增加，新生兒腸黏膜內含有豐富的β-葡萄糖醛苷酶，其活性高，能把結合膽紅素膽紅素水解成未結合膽紅素，吸收入血。因以上原因胎便排出延遲，胎糞內結合膽紅素經腸循環增加，導致血中膽紅素升高。

本研究結果顯示，剖宮產是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發生的高危因素，與既往研究[8]相符。這可能與生育觀念改變、醫患關系緊張及經濟利益有關，剖宮產已達70%以上[9]。還可能與剖宮產術中麻醉藥使新生兒紅細胞膜通透性增加，且剖宮產使胎兒未經產道擠壓，呼吸道內液體未及時排除，首次呼吸功能建立不完善，使胎兒血氧分壓受到影響，出生后紅細胞壓積增加，導致紅細胞破壞增加，膽紅素產生增加有關。還有可能與麻醉藥影響新生兒胃腸蠕動，阻滯胎便排出等有關。再有可能與剖宮產可能導致母親泌乳不足有關。還可能與剖宮產術切開子宮到胎兒出生間隔超過150 s，期間胎兒可有宮內窘迫，增加羊水誤吸的風險有關。

本研究結果顯示，妊娠高血壓是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發生的高危險因素。分析原因可能是母親患有妊娠高血壓綜合征，胎兒發生宮內缺氧，而致紅細胞增多或影響肝酶活力，從而影響未結合膽紅素與白蛋白的聯結，使膽紅素升高。

本研究結果顯示妊娠糖尿病也是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發生的高危險因素。原因可能是糖尿病母親所生新生兒出生后多有血糖降低，出現低血糖，抑制肝酶活性，影響肝臟處理膽紅素能力，使膽紅素升高，血-腦屏障不健全，間接膽紅素均可通過血-腦屏障進入腦組織，與神經細胞膜極性基團相結合引起核黃疸。還有糖尿病母親母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶濃度高于正常母親，使膽紅素的腸肝循環增加，因此糖尿病母親母乳喂養時，也增加了新生兒高膽紅素血癥的發生。

本研究結果顯示，家族中有黃疸發病史的新生兒較無此病史的新生兒發生黃疸危險性高（P＜0.05），其原因可能與遺傳有關，亞洲和美洲印第安足月新生兒血清未結合膽紅素值高于黑人和白人的2倍，這表明基因因素也許與高膽紅素血癥有關，此問題有待進一步研究。

總之，足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發生的可能因素有：①與開奶時間晚、排便時間延遲、生后2 d喂養量不足、生后2 d排便總量少、采用剖宮產手術、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、遺傳因素及性別為男性有關。②屬于生理性黃疸，我國新生兒高膽紅素血癥一直沿用歐美所使用的診斷標準，近年來丁國芳等[10]研究發現正常的足月新生兒膽紅素平均峰值高于既往峰值，并明顯高于西方國家。血清膽紅素平均峰值高于現行高疸紅素血癥標準者占34.4%。有的地區把血清膽紅素平均值以239 μmol/L（14 mg/dL）作為生理性黃疸的標準。Maisels等[11]提出“新生兒黃膽總膽紅素值比過去報告的數值要高”。③由于醫學綜合技術的限制，存在目前尚未知的因素。足月新生兒不明原因高膽紅素血癥病因復雜，但是可防可治的。因此應積極查找病因，及時有針對性干預及治療，避免高膽紅素血癥后遺癥的發生。

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