足月新生兒不明原因高膽紅素血癥相關(guān)因素分析

郭志學(xué) 馬曉勇 李鴻萱 劉京霞

1.河北省保定市第二醫(yī)院兒科，河北 保定 071051；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第二醫(yī)院內(nèi)科，河北 保定 071051；4.河北省保定市兒童醫(yī)院，河北 保定 071051

高膽紅素血癥是新生兒常見(jiàn)病，發(fā)病率高于55%[1]。我國(guó)新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病居新生兒常見(jiàn)病的前三位，并有逐年增高趨勢(shì)，多數(shù)以間接膽紅素升高為主，間接膽紅素極易透過(guò)生物膜和血-腦屏障[2-3]，可能合并膽紅素腦病，從而造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。本研究旨在通過(guò)分析足月新生兒患高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素，為臨床診斷及治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2009年10月在保定市第二醫(yī)院出生的1088例新生兒，其中，患高膽紅素血癥足月兒198例，本研究納入112例原因不明的高膽紅素血癥足月新生兒作為病例組，均符合《兒科學(xué)》第7版的高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。選擇同期出生的137例正常足月兒作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

記錄兩組新生兒出生孕周、出生身高、性別、出生體重、開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間、喂養(yǎng)情況、開(kāi)始排便時(shí)間、排便情況、家族發(fā)病史、孕母年齡、分娩方式、多胎兒、新生兒出生體溫、妊娠合并癥（高血壓、糖尿病）、胎盤(pán)有無(wú)鈣化、母孕前服藥史、胎次等。

1.2.1.1 喂養(yǎng)情況 記錄生后開(kāi)始喂奶的時(shí)間，生后48 h內(nèi)喂奶總量。

1.2.1.2 排便情況 記錄生后開(kāi)始排胎便的時(shí)間，生后48 h內(nèi)排便總量。

1.2.1.3 家族發(fā)病史 親屬新生兒期有無(wú)黃疸發(fā)病史。

1.2.2 化驗(yàn)及檢查

抽取空腹靜脈血檢查肝功能、乙肝五項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血型、B超、胸部X線檢查、母子免疫交叉試驗(yàn)、G6PD定量測(cè)定、經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)等。采用MINOL TA101型經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀。使用日本奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀。

1.2.3 變量賦值

本研究中變量賦值：“有”賦值為 1，“無(wú)”賦值為0，“男”賦值為 1，“女”賦值為 2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用單因素與多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒一般情況比較

兩組新生兒平均出生體重、出生體溫、孕母年齡、出生身高、孕周、胎盤(pán)鈣化、多胎史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒喂養(yǎng)情況比較

病例組新生兒開(kāi)奶時(shí)間及開(kāi)始排便時(shí)間均較對(duì)照組晚，生后2 d喂養(yǎng)總量及生后2 d排便總量均較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01、P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表1 兩組新生兒一般情況比較（例）

表2 兩組新生兒開(kāi)始排便時(shí)間、生后2 d排便總量、開(kāi)奶時(shí)間、生后2 d總喂養(yǎng)量比較

2.3 兩組新生兒性別、母親疾病史及家族疾病史比較

兩組新生兒性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），男孩患黃疸的危險(xiǎn)性是女孩的1.941倍。兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)史、妊娠糖尿病史、妊娠高血壓病史、家族發(fā)病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 相關(guān)性分析

為排除各研究因素之間的相互干擾，控制混雜因素的影響，以是否黃疸為因變量，各影響因素作自變量，利用非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，變量的意義及賦值見(jiàn)表4。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，開(kāi)始排便時(shí)間晚、生后2 d排便總量少、開(kāi)奶時(shí)間晚是患黃疸的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見(jiàn)疾病。重癥高膽紅素血癥中重者危及生命，幸存者亦常留有永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[5]，如果能早期干預(yù)及治療則預(yù)后較好。引起新生兒高膽紅素血癥原因復(fù)雜。國(guó)內(nèi)外對(duì)高膽紅素血癥新生兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、閃光視覺(jué)誘發(fā)電位等大量資料都提出了一個(gè)共同的問(wèn)題：輕中度及無(wú)明顯因素的高膽紅素血癥也可對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害。因此，對(duì)高膽紅素血癥中那些尚未明確的因素更要有足夠的認(rèn)識(shí)。本研究針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行分析。

表3 兩組新生兒性別及產(chǎn)婦疾病情況比較

表4 Logistic回歸模型的各危險(xiǎn)因素及賦值

3.1 足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發(fā)生的流行病學(xué)

本研究資料顯示，足月新生兒不明原因高膽紅素血癥患兒中男性發(fā)病占62%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道資料相符[6]。本研究認(rèn)為：可能原發(fā)疾病在男性的發(fā)病率較高，至于生理生化機(jī)制方面的問(wèn)題有待進(jìn)一步研究；還有可能與當(dāng)前男孩較女孩出生率高有關(guān)；至于以往文獻(xiàn)中分析的“重男輕女思想造成男孩就診率高”的說(shuō)法，本研究有異議，因?yàn)楸狙芯咳后w絕大多數(shù)來(lái)自城市，不存在重男輕女。

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.2 足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

近年來(lái)新生兒高膽紅素血癥的病因在不斷改變。有研究顯示使用催產(chǎn)素分娩的新生兒發(fā)生高膽紅素血癥較對(duì)照組增加30%[7]；有報(bào)道青少年母親所生新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低；還有報(bào)道母乳喂養(yǎng)兒血膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)兒。

本研究結(jié)果顯示，開(kāi)奶時(shí)間、排便時(shí)間延遲、生后2 d喂養(yǎng)總量少、生后2 d排便總量少是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。分析原因由于新生兒開(kāi)奶時(shí)間晚，次數(shù)少，致熱卡攝入不足，腸道缺少必要刺激，腸道正常菌群未建立，腸蠕動(dòng)慢，腸循環(huán)增加，新生兒腸黏膜內(nèi)含有豐富的β-葡萄糖醛苷酶，其活性高，能把結(jié)合膽紅素膽紅素水解成未結(jié)合膽紅素，吸收入血。因以上原因胎便排出延遲，胎糞內(nèi)結(jié)合膽紅素經(jīng)腸循環(huán)增加，導(dǎo)致血中膽紅素升高。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發(fā)生的高危因素，與既往研究[8]相符。這可能與生育觀念改變、醫(yī)患關(guān)系緊張及經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)，剖宮產(chǎn)已達(dá)70%以上[9]。還可能與剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉藥使新生兒紅細(xì)胞膜通透性增加，且剖宮產(chǎn)使胎兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，呼吸道內(nèi)液體未及時(shí)排除，首次呼吸功能建立不完善，使胎兒血氧分壓受到影響，出生后紅細(xì)胞壓積增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素產(chǎn)生增加有關(guān)。還有可能與麻醉藥影響新生兒胃腸蠕動(dòng)，阻滯胎便排出等有關(guān)。再有可能與剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致母親泌乳不足有關(guān)。還可能與剖宮產(chǎn)術(shù)切開(kāi)子宮到胎兒出生間隔超過(guò)150 s，期間胎兒可有宮內(nèi)窘迫，增加羊水誤吸的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，妊娠高血壓是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發(fā)生的高危險(xiǎn)因素。分析原因可能是母親患有妊娠高血壓綜合征，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧，而致紅細(xì)胞增多或影響肝酶活力，從而影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，使膽紅素升高。

本研究結(jié)果顯示妊娠糖尿病也是足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發(fā)生的高危險(xiǎn)因素。原因可能是糖尿病母親所生新生兒出生后多有血糖降低，出現(xiàn)低血糖，抑制肝酶活性，影響肝臟處理膽紅素能力，使膽紅素升高，血-腦屏障不健全，間接膽紅素均可通過(guò)血-腦屏障進(jìn)入腦組織，與神經(jīng)細(xì)胞膜極性基團(tuán)相結(jié)合引起核黃疸。還有糖尿病母親母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶濃度高于正常母親，使膽紅素的腸肝循環(huán)增加，因此糖尿病母親母乳喂養(yǎng)時(shí)，也增加了新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，家族中有黃疸發(fā)病史的新生兒較無(wú)此病史的新生兒發(fā)生黃疸危險(xiǎn)性高（P＜0.05），其原因可能與遺傳有關(guān)，亞洲和美洲印第安足月新生兒血清未結(jié)合膽紅素值高于黑人和白人的2倍，這表明基因因素也許與高膽紅素血癥有關(guān)，此問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

總之，足月新生兒不明原因高膽紅素血癥發(fā)生的可能因素有：①與開(kāi)奶時(shí)間晚、排便時(shí)間延遲、生后2 d喂養(yǎng)量不足、生后2 d排便總量少、采用剖宮產(chǎn)手術(shù)、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、遺傳因素及性別為男性有關(guān)。②屬于生理性黃疸，我國(guó)新生兒高膽紅素血癥一直沿用歐美所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)丁國(guó)芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)正常的足月新生兒膽紅素平均峰值高于既往峰值，并明顯高于西方國(guó)家。血清膽紅素平均峰值高于現(xiàn)行高疸紅素血癥標(biāo)準(zhǔn)者占34.4%。有的地區(qū)把血清膽紅素平均值以239 μmol/L（14 mg/dL）作為生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)。Maisels等[11]提出“新生兒黃膽總膽紅素值比過(guò)去報(bào)告的數(shù)值要高”。③由于醫(yī)學(xué)綜合技術(shù)的限制，存在目前尚未知的因素。足月新生兒不明原因高膽紅素血癥病因復(fù)雜，但是可防可治的。因此應(yīng)積極查找病因，及時(shí)有針對(duì)性干預(yù)及治療，避免高膽紅素血癥后遺癥的發(fā)生。

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