醫(yī)院感染監(jiān)測體系在ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中的應(yīng)用研究

陳峰英 王作艷 王 硯 肖 聰 駱秋鄖 汪世高

湖北省荊門市石化醫(yī)院院感科，湖北 荊門 448000

院感監(jiān)測體系是指針對醫(yī)院感染防控，涉及醫(yī)、護(hù)、藥、技及院感管理部門等多學(xué)科科室的監(jiān)測、反饋、干預(yù)體系。通過對在院患者發(fā)生醫(yī)院感染的信息收集分析，查找問題，制訂針對性的干預(yù)措施并督促改進(jìn)，從而控制醫(yī)院感染發(fā)生的各環(huán)節(jié)人員操作，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常見的醫(yī)院獲得性感染。在ICU接受機(jī)械通氣時間超過48 h的患者中VAP發(fā)生率達(dá)10%～20%[1]。VAP使患者住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增高，并顯著增高危重患者的病死率[2]。因此，本研究選取ICU病房VAP患者為監(jiān)測對象，應(yīng)用院感監(jiān)測體系對我院2010年1月～2011年10月ICU收治的經(jīng)人工呼吸機(jī)輔助治療的患者進(jìn)行干預(yù)及監(jiān)測，評價該監(jiān)測體系應(yīng)用效果，探索控制醫(yī)院感染發(fā)生的干預(yù)措施，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年10月進(jìn)入我院ICU治療的患者525例，其中，使用呼吸機(jī)者125例，發(fā)生VAP（建立人工氣道的同時接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生肺炎的患者，及撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道后48 h內(nèi)發(fā)生肺炎的患者）69例，死亡44例。通過醫(yī)院感染監(jiān)測直報系統(tǒng)電子錄入平臺登記ICU病房每日新住院患者數(shù)、在院患者數(shù)、使用呼吸機(jī)患者數(shù)，填寫登記表，收集ICU住院患者信息，包括姓名、住院號、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)入ICU日期/時間、轉(zhuǎn)出ICU日期/時間、轉(zhuǎn)出至病房/出院、臨床診斷、是否使用呼吸機(jī)、使用呼吸機(jī)時間、是否發(fā)生VAP、感染時間、病原學(xué)送檢結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗菌藥物使用情況等。

1.2 方法

應(yīng)用院感監(jiān)測體系對我院ICU收治的經(jīng)人工呼吸機(jī)輔助治療的患者進(jìn)行干預(yù)及監(jiān)測。通過對患者各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)的實(shí)時錄入及統(tǒng)計分析，及時反饋結(jié)果，查找原因，實(shí)施綜合干預(yù)措施，控制醫(yī)院感染。監(jiān)測項(xiàng)目信息主要包括：①ICU住院日志；②醫(yī)院感染監(jiān)測表登記；③VAP病例登記表。

1.2.1 前期準(zhǔn)備 在ICU科室計算機(jī)上安裝醫(yī)院感染電子監(jiān)測系統(tǒng)操作軟件，并與院感辦主機(jī)聯(lián)網(wǎng)。

1.2.2 培訓(xùn) 對參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握器械相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位；執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理；掌握醫(yī)院感染網(wǎng)上直報系統(tǒng)的操作及信息錄入要求。

1.2.3 干預(yù)措施 ①規(guī)范操作：正確置管、患者日常護(hù)理、呼吸機(jī)清潔、手衛(wèi)生、床頭抬高、口腔衛(wèi)生等；②病原學(xué)送檢：痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)；③正確治療：合理使用呼吸機(jī)、正確診斷、根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療用藥。其中，洗手是防止醫(yī)護(hù)人員因操作而引起外源性醫(yī)院感染的最重要最簡便最容易取得良好預(yù)防效果的措施之一[3]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有發(fā)生醫(yī)院感染的患者均符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用信息化平臺實(shí)時監(jiān)測并統(tǒng)計匯總數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率

我院VAP感染率由2010年的55.43‰下降至2011年（截至10月）33.73‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從2010年第1季度～2011年第3季度各季度VAP感染率依次為61.86‰、60.19‰、57.51‰、37.27‰、42.25‰、31.85‰、28.69‰，呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。見表1。

表1 不同年份呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率比較

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率

我院VAP病死率由2010年的71.43%下降至2011年的45.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從2010年第1季度～2011年第3季度各季度VAP病死率依次為75.00%、76.92%、72.22%、50.00%、50.00%、40.00%、42.86%，呈現(xiàn)下降趨勢。見表2。

表2 不同年份呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率比較

2.3 使用呼吸機(jī)患者ICU病房平均住院天數(shù)

使用呼吸機(jī)患者ICU病房住院天數(shù)由2010年的平均13.90 d下降至2011年的13.16 d。從2010年第1季度～2011年第3季度各季度使用呼吸機(jī)患者在ICU病房住院天數(shù)依次為 14.06、13.95、13.89、13.64、13.58、13.31、12.90 d， 呈現(xiàn)下降趨勢。見表3。

2.4 VAP患者高危因素分析

研究對象為2010年1月～2011年10月我院ICU 69例VAP患者。經(jīng)單因素分析顯示，男性、年齡60歲以上、呼吸內(nèi)科疾病、神經(jīng)外科疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病是VAP發(fā)病的危險因素。①性別：男 50例，占 72.46%；女 19例，占 27.53%（P＜0.05）。②年齡：40歲以下 15例，占 21.74%；41～59歲25例，占35.90%；60歲以上29例，占42.03%（P＜0.05）。③疾病分布：根據(jù)患者轉(zhuǎn)入科室來源分布統(tǒng)計，呼吸內(nèi)科21例，腦外科19例，神經(jīng)內(nèi)科11例，普外科5例，燒傷科4例，骨科2例，兒科2例，五官科2例，消化內(nèi)科2例，其他1例（P＜0.05）。④病原學(xué)送檢感染細(xì)菌類別分布：69例VAP病例中，痰培養(yǎng)分離菌株121株，其中，檢出革蘭陰性桿菌76株，占62.8%；檢出革蘭陽性球菌12株，占9.9%；檢出真菌29株，占24.0%；其他4株，占3.3%。革蘭陰性桿菌中前3位細(xì)菌為大腸埃希菌39株，占33.2%；白色念珠菌29株，占24%；銅綠假單胞菌19株，占15.7%。⑤ICU病房VAP病例藥敏試驗(yàn)送檢情況：由2010年的1.82次/病例上升至2011年的2.40次/病例，明顯提高（P＜0.05）。藥敏試驗(yàn)送檢率提高可為VAP確診病例的后期抗感染治療提供更多參考，提高藥物選擇的準(zhǔn)確性，有利于及時調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥，縮短患者住院時間，減少藥品費(fèi)用，降低多重耐藥病例的發(fā)生，減少患者痛苦。另外不排除監(jiān)測體系以外的如環(huán)境、呼吸機(jī)、醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)操作等影響因素。

表3 不同年份使用呼吸機(jī)患者ICU病房平均住院天數(shù)比較

通過以上因素分析可得到，在ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中男性較女性易發(fā)生，隨著患者年齡增加，發(fā)生VAP的可能性增加，并且對呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU的病例要重點(diǎn)防控VAP的發(fā)生。病原學(xué)檢測結(jié)果可以作為臨床醫(yī)生對VAP患者提供抗生素經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇參考。

3 討論

本研究通過觀察醫(yī)院感染監(jiān)測體系及醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）[4]的應(yīng)用效果，評價監(jiān)測體系在ICU VAP控制中的作用，用臨床監(jiān)測數(shù)據(jù)評估其有效性，為其在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用提供支持依據(jù)。同時，通過采取相關(guān)措施，降低ICU VAP發(fā)生率及病死率，縮短患者住院時間及減少患者住院費(fèi)用，從一定程度上降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用與干預(yù)，ICU病房的VAP感染率下降，死亡率下降，使用呼吸機(jī)患者的平均ICU住院天數(shù)降低；體現(xiàn)出該監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用有效性。研究報道，美國VAP發(fā)病率曾達(dá)每千個通氣日5～35例，平均7例；VAP的病死率高達(dá) 20.00%～70.00%[5-6]，本研究結(jié)果與其基本相符。本研究VAP病例分布情況統(tǒng)計顯示，在ICU VAP病例中，男性較女性易發(fā)生；隨著患者年齡增加，發(fā)生VAP的可能性增加；對呼吸內(nèi)科、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU的病例要重點(diǎn)防控VAP的發(fā)生；經(jīng)過干預(yù)監(jiān)測，VAP患者病原學(xué)送檢率（痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)）提高。臨床醫(yī)師可參考病原學(xué)送檢結(jié)果對VAP確診病例的進(jìn)行抗感染治療，可增加藥物選擇的準(zhǔn)確性，及時調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥，縮短患者住院時間，減少藥品費(fèi)用，降低多重耐藥病例的發(fā)生，降低患者痛苦。

本研究項(xiàng)目可推廣應(yīng)用于醫(yī)院各臨床科室，醫(yī)院感染監(jiān)測體系技術(shù)流程成熟完備，對技術(shù)及硬件條件要求不高，不增加管理成本，便于操作，且成效明顯，適于在各級醫(yī)療單位開展，能有效減少患者感染率及死亡率，減少住院日，降低住院費(fèi)用。在加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理的同時，采取醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理控制，有助于減少抗菌藥物濫用，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。同時，可以降低藥品費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量，具有積極的經(jīng)濟(jì)效益及社會意義，應(yīng)用前景廣闊。

[1]李潔.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防的細(xì)節(jié)管理[J].中國護(hù)理管理，2010，10（1）：15.

[2]王金保，王媛，程建征.復(fù)方利多卡因乳膏涂覆氣管導(dǎo)管干預(yù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的動物實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床誤診誤治，2012，25（1）：56-58.

[3]吳紅，孫麗.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（9）：497.

[4]胡必杰，郭燕紅，高光明.醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：3.

[5]張譯文，胡必杰，高曉東.綜合干預(yù)措施對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）：1689.

[6]張華東，劉燕子，彭榮華，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原體分布及耐藥性分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（6X）：55-57.