去甲腎上腺素加凝血酶在深靜脈置管術后出血中的應用

周 姝，吳 茜，丁 穎，陳蓓敏

肝硬化是消化科常見疾病，大約有50%的肝硬化病人存在食管胃靜脈曲張［1］，深靜脈置管是上消化道出血病人搶救中的有效途徑，具有置管時間長、活動不受限制、能夠快速補充液體、改善血容量等優點。肝臟是凝血因子合成的主要場所，肝硬化時肝組織受到損傷致凝血因子和抗凝因子制造障礙［2］，置管過程中穿刺點易出現滲血，且止血時間長、效果差，不僅增加病人痛苦，也增加護理人員負擔。我院消化科自2010年11月將去甲腎上腺素加凝血酶用于肝硬化行深靜脈穿刺病人止血中，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自2010年11月—2011年6月肝硬化行深靜脈置管術病人53例，男31例，女22例，年齡51歲～78歲，平均67歲；穿刺部位：鎖骨下靜脈38例，股靜脈15例。置管時間平均13d，一次置管成功率98.1%，1例誤穿動脈拔除。納入標準：經專科醫生確診，均符合下列條件：①慢性肝病史＞3年；②肝功能異常；③B型超聲波檢查確診肝臟縮小與脾臟腫大，或肝組織活檢有假小葉形成。排除心腦血管疾病、糖尿病、血液疾病、免疫疾病等有出血傾向疾病，并在3d內未使用抗凝藥物。凝血功能相關檢查：血小板計數（67.09±19.3）×109／L，凝血酶原 時間（PT）24.3s±5.4s；活化部分凝血活酶時間（APTT）52.7s±8.2s；凝血酶時間（TT）25.2s±6.3s；血漿纖維蛋白原（Fbg）2.0g／L±1.3g／L。將病人按住院號單雙號分為實驗組和對照組，兩病人性別、年齡、血小板計數和凝血功能比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 止血方法 實驗組使用浸潤有去甲腎上腺素（6支，每支2mg）加凝血酶（6支，每支2 000U）溶液的無菌紗布，并將紗布對折兩次覆蓋于穿刺滲血部位，用3M透明敷膜覆蓋，同時予以砂袋（5kg）人工按壓15min～20min，之后繼續用3M敷膜覆蓋加砂袋壓迫止血。對照組用吸收性明膠海綿壓迫：將吸收性明膠海綿剪成3cm×12cm長條狀，輕輕揉搓后對折兩次覆蓋穿刺點，人工按壓15min～20min后用3M敷膜覆蓋后加砂袋壓迫。兩組各壓迫1h后打開敷膜觀察止血效果，壓迫期間要求病人盡量保持平臥12h，穿刺側肢體減少活動。

1.2.2 評價方法 深靜脈穿刺點壓迫止血后每10min～15 min移開砂袋觀察1次，若紗布有新鮮血跡并血量大時（浸濕紗布或海綿超過一半面積）要及時更換紗布或吸收性明膠海綿，無新鮮血跡1h后打開敷料觀察穿刺傷口有無出血或皮下血腫。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行卡方檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組壓迫1h后穿刺部位止血效果比較 例

3 討論

深靜脈置管輸液可避免反復穿刺給病人帶來的痛苦、保護外周靜脈，但所穿刺血管較外周血管粗，留置導管可機械刺激穿刺點，導致出血時間延長。最近10年，肝硬化急性出血的病死率為15%～20%，只有40%～50%的病人出血可自行停止［1］。這與肝硬化病人凝血功能差、血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少等，穿刺操作破壞了血管的完整性，局部滲血還與術中應用擴張器和手術技巧有關［3］。

吸收性明膠海綿是外科常用的創面局部止血材料，主要機制是機械性止血，它可吸附大量血液，從而對滲血表面造成局部壓迫，達到止血目的。它屬膠原物質，海綿狀框架可被紅細胞填塞，引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積，貼敷在血管破損處堵塞血液外流，促進血栓形成，加速局部血液凝固；它可引起血管痙攣，促使血栓形成，起到血管栓塞的作用［4，5］。凝血酶是消化科常用的止血用藥，能直接作用于血中的纖維蛋白原，促使其轉變為纖維蛋白，從而加速血液凝固，以達到止血目的［6］。去甲腎上腺素為腎上腺素受體激動藥，是強烈的α受體激動藥，同時也激動β－受體，起到收縮血管止血、壓迫止血的雙重效應，應用于臨床取得了良好的效果［7］。

去甲腎上腺素局部用藥使黏膜血管收縮，故藥物吸收很少，且吸收后迅速在腸黏膜及肝臟破壞，對于全身血流動力學影響很小，局部使用安全性好［8］。凝血酶是由兩條肽鏈組成的蛋白水解酶，是凝血酶原的活化形式，作用于凝血機制的最后一個環節。然后用3M透明敷膜覆蓋有利于固定紗布和吸收性明膠海綿，減少皮膚與砂袋的摩擦，同時方便護理人員觀察穿刺點敷料滲血情況，有利于及時更換敷貼，增加穿刺部位對凝血酶的吸收。研究結果表明，去甲腎上腺素加凝血酶用于肝硬化行深靜脈穿刺病人止血效果顯著。止血的同時深靜脈留置管的護理也相當重要。置管前應首先檢查病人血小板和凝血功能，使用抗凝藥物的病人置管前3d應停藥，對于凝血功能極差的病人除非搶救需要，近期避免穿刺，可預先補充血小板后再行穿刺。對于臨床肝硬化合并腹腔積液的病人置管部位盡量選擇鎖骨下靜脈。有文獻報道，半坐臥位下行鎖骨下靜脈穿刺置管是可行的，因為取平臥位及各種角度的半坐臥位時，軀干部位、鎖骨下靜脈等相關解剖關系是相對固定的，故可在半坐臥位下行鎖骨下靜脈穿刺［9］。成功止血后應妥善固定導管，防止意外脫出，同時告知病人不要牽拉或避免摩擦穿刺部位，防止機械刺激血管誘發再次出血，護理人員應每日觀察置管部位有無再次出血現象。對置管病人的心理護理也很重要，深靜脈穿刺雖然預先皮下局部麻醉，但仍會給病人帶來痛苦，病人易出現緊張、焦慮。孟祥鋒等［10］認為情緒狀態是穿刺點持續滲血的重要影響因素，這與置管時病人心理壓力大、精神緊張、兒茶酚胺的分泌增多導致心跳加快、血管收縮、血壓升高有關。因此，護理人員在置管前向病人和家屬詳細講解置管的目的、優點、置管過程中要注意的事項及可能出現的并發癥，應用相關醫學知識及心理護理技巧消除病人和家屬顧慮，增加對手術的信任感和安全感。

去甲腎上腺素和凝血酶都是消化內科常用藥物，且價格便宜，局部使用無不良禁忌證，對于肝功能不全或其疾病引起的穿刺點持續滲血均可使用，且止血效果顯著，值得臨床推廣。

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