全程疼痛照護對人工膝關節置換術病人早期康復的影響1）

黃式環，韋映花，曾葉玲，梁家鳳，施金艷

人工膝關節置換（total knee arthropiasty，TKA）技術不斷成熟，現已成為治療骨性關節炎引起的膝關節疼痛、畸形及功能障礙的有效方法。但TKA術后60%的病人伴有重度疼痛，疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現成的或潛在的組織損傷［1］。病人因害怕疼痛而拒絕康復訓練，從而影響治療效果［2］。本研究針對TKA術病人實施全程疼痛照護，在改善TKA術疼痛控制質量、促進病人術后康復方面收到滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月—2011年6月在我院脊柱關節區住院擇期行單側TKA病人46例，所有病人膝關節骨性關節炎的診斷標準均符合中華醫學會風濕病學分會提出的骨關節炎診斷及治療指南［3］。納入標準：骨性關節炎病人，無精神疾患，置換前肝腎功能檢查正常，美國麻醉協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）均為Ⅰ級、Ⅱ級。排除標準：①同時雙側膝關節置換者；②膝關節感染者；③以往行髕骨切除術者；④長期使用鎮痛藥物者；⑤不能理解疼痛評分者；⑥有心理障礙、神經肌肉傳導障礙、重大的系統性疾病（心力衰竭、腎功能不全、凝血功能紊亂）者。按國務院《醫院管理條例》規定對病人的治療及風險進行如實告知，病人對治療均簽署知情同意書，治療方案經醫院醫學倫理委員會批準。入選46例TKA病人，按隨機數字表分為兩組：觀察組23例，男6例，女17例；年齡53歲～76歲（66.44歲±6.91歲）；對照組23例，男7例，女16例；年齡54歲～80歲 （68.20歲±7.02歲）。兩組病人性別、年齡、職業、文化程度等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組按TKA手術常規護理，根據臨床經驗對疼痛進行護理，即在病人主訴疼痛難忍要求醫務人員給予鎮痛治療時遵醫囑進行藥物鎮痛治療。觀察組在TKA手術常規護理基礎上，實施全程疼痛照護。①疼痛評估：要求護理人員準確掌握視覺模擬疼痛量表 （visual aanalogue scale，VAS）［4］評分方法、疼痛分級標準。VAS線性標尺從左到右依次標有0～10個數字。0代表無痛；1～3表示輕微疼痛；4～6代表中度疼痛；7～9代表嚴重疼痛；10代表劇烈疼痛，疼痛無法控制。②在病人入院時即開始運用規范的語言向病人及家屬進行疼痛知識及疼痛治療觀念的教育，介紹使用VAS線性標尺表達疼痛的方法。③術前指導病人練習自我放松技術，教會其運用調節呼吸、有效咳嗽、分散注意力等方法放松身心，在術后輔助減輕疼痛。④術后疼痛評估：術后2h評估1次，6h后4h評估1次。VAS＜4分病人，指導其進行自我放松，VAS評分≥4分，及時給予曲馬朵鎮痛治療，1h后評估鎮痛效果；如鎮痛效果不佳或VAS評分≥7分，給予強鎮痛藥物如哌替啶、嗎啡鎮痛治療，達到盡早減輕疼痛的目的。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 疼痛治療滿意度 自行設計滿意度調查表，內容包含疼痛教育、疼痛處理是否及時，效果是否滿意等。于術后72h向兩組病人發放調查表并填寫，調查病人對疼痛治療滿意度，要求10min內完成，當場收回。發放調查表46份，收回有效答卷46份，有效回收率100%。

1.2.2.2 關節活動度測量 于術后第1天、第3天、第7天、第14天測量。病人取仰臥位，髖關節屈曲，量角器中心放在股骨外髁，固定尺放于大腿外側指向大轉子，移動尺位于小腿外側，指向外髁，兩尺成一直線為0°［5］。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件包，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人術后24h內VAS評分比較（見表1）

表1 兩組病人術后24h內VAS評分比較（）分

表1 兩組病人術后24h內VAS評分比較（）分

24h觀察組 23 0.92±0.23 1.15±0.32 1.39±0.27 1.47±0.35 1組別 例數 術后2h 術后4h 術后6h 術后8h 術后12h 術后16h 術后20h 術后.28±0.25 1.65±0.30 1.75±0.31 1.13±0.33對照組 23 1.22±0.21 1.61±0.41 2.50±0.33 3.66±0.52 2.64±0.43 2.55±0.49 2.51±0.59 2.45±0.42 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組病人術后不同時點膝關節主動、被動活動度比較（見表2）

表2 兩組病人術后不同時點膝關節主動、被動活動度比較（）

表2 兩組病人術后不同時點膝關節主動、被動活動度比較（）

術后第3天組別 術后第1天術后第7天 術后第14天主動活動度 被動活動度觀察組 55.28°±7.39° 60.03°±8.39° 73.69°±11.69° 85.88°±7.69° 91.35°±9.68° 95.66°±6.83° 102.1主動活動度 被動活動度 主動活動度 被動活動度 主動活動度 被動活動度9°±10.05°108.81°±8.81°對照組 40.55°±4.61° 48.16°±5.31° 60.74°±9.27° 73.32°±7.13° 78.06°±9.78° 82.74°±11.20° 89.19°±9.51° 92.74°±9.39°P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組病人疼痛治療滿意情況比較（見表3）

表3 兩組病人疼痛治療滿意情況比較 例

3 討論

疼痛照護是護理實踐的重要組成部分，在國內日益受到重視。對TKA病人實施全程疼痛照護，在護理過程中評估疼痛能客觀、系統、準確、及時地反映病人疼痛程度及動態變化，為醫生在臨床鎮痛用藥的選擇及劑量調整方面提供相對可靠的依據。表1可見，觀察組術后24h內VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。以往疼痛評估沒有納入TKA的護理常規，只是在病人提出疼痛難忍或要求藥物鎮痛時才被動地給予治療，術后病人急性疼痛的處理未能引起醫務工作者的足夠重視，病人也往往將術后疼痛視為不可避免的經歷，這種觀念使得病人對疼痛的表述不及時或止痛措施不易被接受，嚴重影響了手術效果和病人滿意度［6］。對觀察組病人進行疼痛控制知識的宣教，減少病人對術后鎮痛治療的不配合行為，護士定時、主動評估病人疼痛和實施針對性護理干預措施，改善了護患關系，進而提高了醫療護理質量，提高了病人滿意度。由表3可見，觀察組對疼痛治療的滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。對觀察組TKA病人進行全程疼痛照護，使術后康復訓練能及早進行。有文獻報告，新生膠原組織在全膝關節置換術后第2天就可出現，并在術后第5天～第7天逐漸達到高峰，如不加以干預，膠原纖維不隨意地沉積將限制膝關節的運動。TKA術后早期進行鍛煉，可使膠原纖維在關節屈伸方向沉積，從而最大限度地恢復膝關節活動度。同時牽拉攣縮的軟組織，避免粘連。由表2可見，觀察組術后2周膝關節主動、被動活動度均高于對照組（P＜0.05）。對TKA病人進行全程疼痛照護是現代醫學發展的必然趨勢，也是醫院管理的一部分。全程疼痛照護能使疼痛病人得到更及時的治療和人文關懷，提高病人滿意度，病人膝關節活動度明顯增加，主動活動能力增強。但本次研究僅46例樣本，要獲得更多的科學依據，還需要進一步擴大樣本量。

［1］余紅春，陳玉娣.癌癥疼痛病人止痛治療依從性的影響因素分析［J］.護理管理雜志，2008，8（1）：15－17.

［2］黃式環.人工膝關節置換術圍術期鎮痛下的康復訓練［J］.廣西醫學，2011，33（4）：511－513.

［3］中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（6）：416－419.

［4］馮金娥.術后疼痛護理中的障礙分析及對策［J］.實用護理雜志，2000，16（8）：36.

［5］崔曉倩.持續被動活動開始時間對人工全膝關節置換術后病人膝關節活動范圍的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，22（13）：4239.

［6］劉秋燕.綜合護理干預對普通外科手術后疼痛的影響［J］.護理實踐與研究，2008，5（11）：18.