肺結核合并糖尿病病人院外跟蹤護理研究1）

鄭國琴，麥襯嬌，鄧永聰，楊麗貞，顧美紅，岳建榮

結核病與糖尿病是我國發病率較高的疾病，由于病情的復雜性、治療的持久性，需要病人有良好的自我管理知識與技能［1］，目前病人缺乏家庭治療中疾病癥狀管理、行為管理等方面的監測與指導，治療依從性欠缺，導致血糖控制不良［2］、結核病治療時間延長、治愈率低等問題。為提高此類病人的臨床效果，我們于2010年3月—2012年3月對肺結核合并糖尿病病人進行院外跟蹤護理干預，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月—2012年3月結核門診治療的肺結核合并2型糖尿病病人96例，肺結核診斷符合2000年中華醫學會結核分會制定的《肺結核診斷和治療指南》標準，糖尿病診斷符合世界衛生組織1999年頒布的糖尿病診斷標準，其中男79例，女17例，年齡31歲～80歲（56.2歲±5.1歲），初治病例77例，復治病例19例；痰結核菌陽性96例，其中初治者痰結核菌陽性77例，復治者痰結核菌陽性19例。臨床表現以咳嗽、咳痰、乏力、胸痛、低熱、盜汗為主，糖尿病慢性并發癥癥狀以心慌、胸悶、視物模糊及肢體麻木為主，空腹血糖8.2mmol／L～27.5 mmol／L，餐后2h血糖11.9mmol／L～34.3mmol／L。病人均采用正規抗結核治療及胰島素皮下注射或口服降糖藥治療。

1.2 方法

1.2.1 分組與干預 將研究對象隨機分為研究組和對照組各48例，兩組病人人口學資料、病情程度、治療方案、身體狀況等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均接受常規門診抗結核治療及降糖治療，就診時接受醫生即時的健康指導。對照組病人居家治療中遇到健康問題，根據自己對疾病的理解自行處理或電話咨詢，未接受院外跟蹤護理。研究組按課題設計要求，運用Orem自護理論，進行院外跟蹤護理干預。住院病人出院當天（門診病人確診當天）知情并自愿加入，建立《病人檔案》，按PDCA循環路徑，評估病人一般情況、身體狀況、健康狀況、護理服務需求等；系統分析評估結果，從整體的角度按病情由重到輕、由急到緩的原則確定需解決的護理問題；根據健康狀況和護理問題，確定隨訪時間、干預方式、復診時間、個別輔導時間，并發放《肺結核合并糖尿病居家護理手冊》，接受首次健康指導；1周內電話隨訪1次，以后每月電話隨訪1次，每月復診，在護士專科門診接受個別健康輔導1次或2次，每次15min～20min，檢查、評估、分析《病人居家治療自我監控記錄》，包括飲食、運動、服藥、血糖監測、胰島素注射、藥物不良反應，糾正自我護理中存在的問題，提出解決方案并予以指導；隨時接受電話咨詢、門診免費咨詢，每月復查1次空腹血糖、肝功能、腎功能、血常規，按醫囑行胸部X線檢查、痰結核菌及糖化血紅蛋白檢查。觀察生命體征、身高、體重、臨床癥狀、疾病轉歸及心理狀態。

1.2.2 觀察指標 抗結核治療9個月后，評價病人痰結核菌陰轉率、病灶吸收率、血糖控制情況、自我管理行為達標率、癥狀明顯改善時間、心理狀態、自我效能等。①痰結核菌陰轉情況：痰涂片或痰培養結核菌檢查由陽性轉為陰性；②病灶好轉情況：胸部X線或CT檢查，病變范圍以所有病灶相加占有肺野計算，較前縮小為吸收；③血糖控制情況：空腹血糖＜8.3mmol／L為血糖控制良好［3］；④自我管理行為：包括正確用藥、飲食控制、自律運動、監測血糖、并發癥預防、定期復查6個方面，遵醫囑完全執行或基本執行為達標，偶爾執行或基本不執行為未達標。⑤癥狀改善時間：病人臨床癥狀或主訴癥狀明顯改善或消失的時間。⑥心理狀態與自我效能：用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）測評病人心理狀態，采用一般自我效能量表（GSES）測評病人自我效能變化。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差 （）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預后效果比較（見表1）

表1 兩組病人干預后效果比較例

2.2 兩組癥狀改善情況 研究組癥狀明顯改善或消失時間為（31.00±5.19）d，對照組為（48.00±7.16）d，對照組長于研究組（t＝－3.91，P＜0.05）。

2.3 干預后兩組病人心理狀態、自我效能比較 研究組SAS評分（31.97分±2.71分）明顯低于對照組（38.49分±3.16分）（t＝－11.05，P＜0.05）；SDS評分（41.38分±4.43分）明顯低于對照組（47.98分±3.12分）（t＝－8.51，P＜0.05）；GSES評分（31.32分±1.63分）明顯高于對照組（26.98分±2.74分）（t＝6.97，P＜0.05）。

3 討論

3.1 肺結核合并糖尿病病人院外跟蹤護理的重要性 肺結核是嚴重的呼吸道傳染病，糖尿病是需要長期監護和終身自我護理的疾病［4］，結核病的進展可加重糖尿病的代謝紊亂，誘發、加重糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥的發生［5］，糖尿病代謝紊亂可促進結核病迅速惡化。目前，糖尿病合并肺結核發生率為16%～24%，發病率每年以24.75%的速度遞增［6］，二病并存，病情更加復雜，較單純肺結核治療時間長、治愈率低、耐藥率高、病死率高，可發展為慢性傳染源，加劇結核病的流行，為此，提高這部分病人的治療效果成為臨床工作重點。

3.2 開展院外跟蹤護理的必要性 肺結核合并糖尿病由于其治療的專科性與傳染性，病人住院期間能接受系統的治療與護理，出院后需要病人有良好的疾病自我管理能力，若自我管理能力低易出現出院后血糖控制不良、結核病治療時間延長、治愈率低等問題。目前，出院后的病人或門診病人居家治療中僅接受復診時就診醫生即時的健康指導，根據自己對疾病的理解自行處理疾病管理問題，缺乏家庭治療中疾病管理、行為管理、情緒管理、信息管理等方面的監測與指導。在病人因種種原因不需要或不能繼續在醫院接受治療和護理的情況下，勢必需要醫護人員對病人開展延伸性、不間斷的護理，保證病人治療和康復的延續性［7］。

3.3 跟蹤護理對肺結核合并糖尿病病人自我管理行為與治療效果的影響 本研究顯示：干預后兩組病人在血糖控制、自我管理行為、病灶吸收、痰結核菌轉陰、癥狀明顯改善時間及病人心理狀態、自我效能等方面比較，研究組干預效果明顯優于對照組，說明護理干預能有效控制血糖，提高病人自我管理行為達標率，改善病人自護行為，提高病灶吸收率、痰結核菌陰轉率，改善病人的心理狀態，增加治療疾病的信心與治療依從性，提高病人疾病管理的自我效能水平，更好地配合治療。研究組中，自我管理行為好的病人血糖控制好，痰結核菌陰轉率高，癥狀好轉率高，說明自我管理行為在血糖控制方面的重要性，對疾病的治療效果起著直接的作用，提示在疾病的治療過程中，要密切關注血糖變化，監管病人的自我管理行為。研究組病人治療過程中因能遵醫囑執行自我管理內容，能有效防止嚴重藥物不良反應發生，出現肝功能異常及時復診，無因嚴重藥物不良反應中斷治療或再次入院的現象，而對照組出現3例因肝功能異常需再次住院治療。在肺結核合并糖尿病病人中進行院外跟蹤干預，目的是提高病人的自我管理能力，滿足病人對疾病知識的渴望和需求，及時進行疾病相關知識的輔導，消除病人負性情緒，激發病人參與治療護理的積極性［8］，以增強病人的自我效能。同時，鼓勵家屬參與病人自我管理行為［9］，提高病人處理健康問題的能力，自愿加入到維持和增進自身健康的活動中，承擔起自我照顧的責任。

肺結核合并糖尿病病人院外跟蹤護理的實施，能使病人及家屬得到不間斷的健康照顧，保障治療護理的延續性，提升了病人疾病自我管理能力，從而提高了疾病治療效果，改善了生活質量。

［1］鄭國琴，陸堅，林奕，等.肺結核合并糖尿病病人院外跟蹤護理需求研究［J］.護理研究，2011，25（6C）：1602－1604.

［2］李華，楊華章.我國開展糖尿病隨訪的現狀及存在問題［J］.護理學報，2006，13（3）：33－35.

［3］朱惠敏，秦杰，鐘菊珍.糖尿病合并肺結核降糖治療現狀調查［J］.臨床肺科雜志，2009，14（4）：477－478.

［4］You Zhao－yuan，Zhao Yin.The establishment and application effect of diabetes life－network［J］.Journal of Nursing Administration，2005，5（10）：53－54.

［5］朱紅，王建華.2型糖尿病并發肺結核病的危險因素探討［J］.中華流行病學雜志，2006，27（1）：58－59.

［6］宋偉.糖尿病合并肺結核臨床特點探討［J］.中原醫刊，2007，34（4）：54－55.

［7］趙繼琴.護理事業社會化淺談［J］.全科護理，2009，7（1B）：156－157.

［8］毛慶華.糖尿病病人自我管理行為研究［J］.全科護理，2010，8（4C）：1069－1071.

［9］王福彥.借鑒國外經驗 加快我國社區護理發展［J］.護理研究，2009，23（5B）：1310－1311.