一體化教育管理模式對糖耐量異常病人治療依從性影響的研究1）

陳運香，李運梅，馬金秀，顧穎萍

糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）是糖調節受損（impaired glucose regulation，IGR）的兩種狀態之一，是糖尿病發展的前期階段。有研究顯示，每年有2%～14%的糖耐量異常病人發展為2型糖尿病［1］。治療依從性是指病人的行為如“服藥、飲食及改變其他生活方式”與臨床醫囑的符合程度［2］。現在已有證據證明：IGT病人發展成為糖尿病可以通過行為和藥物干預被延緩或預防，并且可以延緩大血管和微血管病變的發生，但需要病人長期的堅持，實際上大多數病人不能做到［3］。為提高糖耐量低減病人治療依從性，我們針對糖耐量異常病人提出、構建并實施了病人從醫院－社區－家庭的全程教育干預，即一體化教育管理模式，形成專科護士、社區護士、病人及家庭成員的互動模式。這一模式的建立和實施明顯提高了病人治療的依從性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 為2009年1月—2011年1月在我院診斷的100例IGT病人，其中男57例，女43例；年齡28歲～75歲。均符合1999年WHO所規定的IGT診斷標準。排除標準：有嚴重的心、肺、腎功能缺陷，長期服用影響空腹血糖及糖耐量的藥物；合并有影響身體活動的骨關節疾病。按病人所居住社區不同分為實驗組及對照組，各50例。

1.2 方法

1.2.1 建立原則 ①首先尊重病人的知情選擇原則，使病人真正享受到一體化教育管理模式的方便、快捷、有效；②建立有效、實用、暢通的雙向轉診渠道，為病人提供連續性的一體化醫療服務及健康指導。

1.2.2 一體化教育管理

1.2.2.1 成立醫院－社區－家庭糖耐量異常管理小組 我院糖尿病教育中心委員會下設糖耐量異常管理小組，醫院糖尿病教育護士根據IGT病人的病情、對糖耐量及糖尿病知識了解情況與自我管理的能力等制訂計劃，為下一步轉入社區護理提供信息。健康中心護士負責聯系社區健康中心，社區護士接到通知后建立《糖耐量低減人群醫院－社區－家庭護理健康檔案》，并盡快安排時間與病人見面，由社區護士指導家屬及病人共同進行家居管理。

1.2.2.2 成立社區訪視管理小組 該組成員主要由社區護士組成，通過護士和病人、家庭成員間有目的的互動，建立相互信任的互助關系，以便開展工作。病人確診2周內護士上門訪視，對病人的情況再次進行評估，制訂護理干預措施。訪視的內容包括病人的飲食習慣及生活方式，病人是否執行了針對糖耐量異常的護理干預措施、是否遇到需要幫助解決的問題、心理支持，家庭支持情況。在訪視中要注重形成良好的護患關系，共同創造和諧的治療氛圍，促進病人形成醫療意向和良好的遵醫行為［4］。具體干預措施：①建立隨訪檔案，在工作中要及時和醫院健康中心護理小組互動聯系。②確診后每月組織社區IGT病人及家屬進行知識講座1次或2次，講解IGT及糖尿病相關知識及自我管理方法，要求家庭成員共同參與病人的管理，定期評估病人的遵醫行為，同時將糖耐量異常的危害及糖尿病相關知識做成多媒體課件及光盤，制訂全程的健康教育計劃，幫助病人建立健康的生活方式，預防或延緩糖尿病的發生。③確診前兩個月，每月進行家訪或電話隨訪1次或2次，針對病人存在的問題，及時和社區衛生服務中心糖耐量異常管理小組溝通，共同制定護理干預方案。以后根據病人的情況，每個月隨訪1次。

1.2.2.3 成立家居自我管理組 主要監控IGT病人的家庭行為，自我管理內容包括督促體檢、用藥、健康行為的建立及配合隨訪觀察，社區醫務人員根據《糖耐量低減人群醫院－社區－家庭護理健康檔案》病人情況每3個月組織體檢1次。

1.2.2.4 護理干預內容 對實驗組進行全面的教育。①飲食干預：根據身高、體重和勞動強度計算糖尿病飲食，增加膳食纖維含量。每日攝入總熱量為104.5kJ／kg～146.3kJ／kg（25 kcal／kg～35kcal／kg），總熱量的攝入和消耗保持動態平衡，肥胖者保持負平衡；②運動干預：進行運動指導和制訂家庭運動計劃（方式、強度、次數、持續時間等），使消耗的熱量達到規定的有效運動量；③藥物指導：指導病人按醫囑服藥并進行藥物作用及副反應的觀察；④病情監測：社區每個月組織病人測血糖、血壓和體重等，對于不能及時參加體檢的病人，在家訪時給予監測；⑤心理干預：通過進行糖尿病健康教育和心理治療，給予心理上的支持、鼓勵、疏導和解釋，讓其認識到自己的處境和應持的態度，消除不良的心理和行為，調動病人的內在動力，與醫護人員配合承擔起治療的任務，預防糖尿病，建立更健康的體格。對照組按常規的健康教育方法進行干預，即由醫院健康中心護士對病人進行相關知識指導，然后定期電話隨訪。

1.2.3 觀察指標 ①治療依從性：依從性評判標準采用陳孜慧等［4］報道的方法，用7個問題來測量研究對象的依從性，采用4分制評分，1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到。7個問題總分在22分及以上者為依從性好，14分～21分為依從性中等，14分及以下為依從性差。②統計兩組病人體重指數、腰圍及血糖［空腹血糖（FBG）及餐后2h血糖（PBG）］情況。于入組時及干預后1年進行評定。

1.2.4 統計學方法 將資料整理錄入，并采用SPSS13.0軟件統計，計量資料采用t檢驗，等級資料進行秩和檢驗，采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預1年后兩組病人治療依從性比較（見表1）

表1 干預1年后兩組病人治療依從性比較 例

2.2 干預前后兩組病人各項代謝指標比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人各項代謝指標比較

3 討論

3.1 一體化教育管理模式可提高IGT病人治療依從性 IGT是糖尿病的前期階段，病人大多數無自覺癥狀，所以不能引起病人的重視［5］。醫院－社區－家庭護理干預模式在國內外被逐漸應用于慢性疾病的管理。本研究采用醫院－社區－家庭一體化教育管理模式對IGT病人進行管理，使病人能正確認識IGT，較深刻地理解糖尿病的發病機制及危害，調動病人的治療主動性，同時社會的支持及家庭成員共同參與，促進病人改變過去不良的生活方式。表1結果顯示，實驗組病人在飲食、運動、用藥及改變不良生活習慣等方面依從性程度優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。該教育管理模式整合了醫院和社區的醫療資源，充分發揮了家屬參與的協同作用，使自我管理與醫院、社區、家庭管理無縫對接，實現了護理干預的個體化、網絡化和多元化，調動了病人治療主動性，從而提高了治療的依從性。

3.2 一體化教育管理模式的應用有利于IGT病人體重及血糖控制 持續性的糖尿病健康教育不但使人們在糖尿病相關知識、態度、行為上有明顯的改進，更重要的是可以使人們對有關飲食、運動和理想體重的理解更科學化，從而影響人們的觀念和生活方式，促進健康行為，有利于血糖的控制，從而降低糖尿病的發生率［6，7］。良好的治療依從性是糖耐量異常病人各項代謝指標控制良好的關鍵，表2顯示，實驗組干預1年后，病人的體重指數、腰圍較對照組下降明顯，空腹血糖及餐后2h血糖控制較對照組好，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），表明該管理模式有利于IGT病人各項代謝指標的控制。

總之，提高IGT病人治療依從性可以有效預防糖尿病的發生，本研究顯示一體化教育管理模式對IGT病人治療依從性的良好效果。當然，該模式在操作性和規范性方面尚存在一些問題，還缺乏對長期效果的追蹤觀察。研究中發現，部分社區護理人員對自身的專業價值和專業信念認識不足，缺乏自覺性、責任心和緊迫感，有些對IGT及糖尿病知識掌握不夠，缺乏評估技巧。因此，在今后工作中要促使社區護理人員觀念和社區護理管理模式的轉變，定期加強糖尿病專科知識學習和培訓，提高社區護理質量，進一步提高該模式的工作效能。

［1］盧艷慧，陸菊明.糖尿病低減流行病學及危害［J］.實用糖尿病雜志，2007，3（6）：3－4.

［2］王冬梅，董霞，孫淑英，等.2型糖尿病病人遵醫行為現狀調查［J］.護理研究，2004，18（7A）：1151－1153.

［3］楊娥，余學英，莫足娥.不同方式的干預措施對糖耐量受損病人的影響［J］.實用診斷與治療雜志，2007，21（4）：269－270.

［4］陳孜慧，趙旭東，徐玉善.從兩種評定方法的差異看糖尿病病人的依從性特點［J］.昆明醫學院學報，2000，21（4）：66－68.

［5］雷艷，秦健秀，劉清秀，等.對糖耐量異常病人加強護理干預的效果觀察［J］.護士進修雜志，2007，22（8）：1489－1491.

［6］《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學醫學出版社，2004：106－127.

［7］周文華，岳海淑，陳少英，等.以家庭為基礎的遠程管理護理模式對糖耐量低減病人依從性的影響［J］.護理研究，2011，25（11A）：2907－2908.