我院PIVAS 2011年7～12月份不合理醫囑分析

劉君，徐志宏

山東省乳山市人民醫院，山東 乳山，264500

靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS)是醫療機構藥學部門根據臨床醫生的處方，在符合GMP標準和依據藥物特性設計的潔凈間內，由受過專業培訓的人員，嚴格按照操作程序進行靜脈滴注藥物集中配制的場所[1]。我院靜脈配置中心于2006年底正式運行以來，工作已逐步走入正規，現在日調配液體在2200瓶(袋)左右。 現對我院靜配中心2011年7～12月不合理醫囑分析如下。

1 審方依據

(1)《新編藥物學》(17版)；(2)《臨床靜脈用藥調配與使用指南》(人民衛生出版社)；(3)《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》；(4) 藥品說明書。

2 資料來源

2011年我院PIVAS共配制液體78萬余袋(含單瓶)，其中7～12月配置量約為45萬袋，發現不合理處方612份(不含錄入錯誤)。詳見表1。

表1 不合理處方比例Tab1 The proportion of un-reasonable prescription

3 不合理處方舉例與分析

3.1 配伍不當 5%葡萄糖250mL+維生素B60.2g+肌苷0.4g，因為維生素B6pH值呈堿性，兩藥混合靜滴發生酸堿中和反應，致藥效下降。5%葡萄糖250mL+西咪替丁0.6g+甲氧氯普安10mg，西咪替丁是H2受體拮抗劑，能抑制胃酸分泌，甲氧氯普安能降低西咪替丁的作用，所以兩藥不應同時用。5%葡萄糖500mL+多種微量元素6mL+氯化鉀10mL，多種微量元素使用時不可直接添加其他藥物，以免發生沉淀。5%葡萄糖250mL+維生素B60.2g+地塞米松5mg，維生素B6與地塞米松同用能產生渾濁沉淀，增加毒副作用。脂肪乳250mL+氯化鉀7mL，脂肪乳加入電解質后，可致乳劑破壞而使凝聚脂肪進入血液。還原型谷胱甘肽+維生素K1，還原型谷胱甘肽常用于改善肝功能及降低放、化療的不良反應，結構中含有巰基，具還原性，不宜與具氧化性的維生素K1合用，否則會產生氧化還原反應，使二者療效減弱或消失。

3.2 給藥濃度不當 常見的是給藥濃度過高，如：阿奇霉素0.5g+0.9%氯化鈉100mL，阿奇霉素要求滴注濃度為1～2mg/mL。利巴韋林0.5g+0.9%氯化鈉100mL，利巴韋林要求滴注濃度為1mg/mL。克林霉素0.9g+0.9%氯化鈉100mL，克林霉素要求滴注濃度不大于0.6%。5%葡萄糖250mL+七葉皂苷鈉25mL，七葉皂苷說明書標明馬丁戴爾大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量為20mg，如大劑量使用可能出現急性腎功能衰竭。門冬氨酸鳥氨酸10g+0.9%氯化鈉100mL，門冬氨酸鳥氨酸要求濃度不超過2%，緩慢靜脈滴注。

3.3 溶媒選擇不當 燈盞細辛20mL+5%葡萄糖250mL，燈盞細辛在酸性條件下其酚酸類成份可能游離析出，5%葡萄糖pH值為3.2～5.5，所以靜滴時不宜與5%葡萄糖配伍，應用0.9%氯化鈉溶解。依達拉奉30mg+5%葡萄糖100mL，依達拉奉原則上必須用0.9%氯化鈉稀釋，因其與各種含有糖分的輸液混合時可使其有效濃度降低。注射用阿昔洛韋說明書規定先用注射用水溶解，再用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖稀釋。但在平時配置工作中，我們觀察到用5%葡萄糖稀釋時容易變成淡黃色，所以我們建議應該用0.9%氯化鈉稀釋。注射用水溶性維生素1支+0.9%氯化鈉500mL，水溶性維生素加入含電解質的溶液有些成份可被氧化而分解變色，所以建議選擇5%或10%葡萄糖500mL溶解1支水溶性維生素。

3.4 給藥頻次不當 β-內酰胺類藥物屬時間依賴性抗生素[2]，應每天給藥2～3次，而臨床由于病人要求節省時間或減少輸液次數，將一天藥量一次給予，這樣將增加藥物的毒副作用。將時間依賴性抗菌藥一日量一次靜脈滴入是不合理的，建議此類藥物應分次給藥。

3.5 中藥注射劑配伍不當 茵梔黃40mL+10%葡萄糖250mL+胰島素4單位，本品為純中藥制劑，不能與其它藥物同時滴注，嚴禁與其它藥物混合配伍應用，并且本品一次用量應為10～20mL。

3.6 其它 一位患者同時用環丙沙星和左氧氟沙星，這兩種藥物同屬于喹諾酮類抗菌藥，屬于重復用藥。2歲兒童用奧硝唑注射液，說明書規定3歲以內兒童不建議使用本品。香菇多糖1mg+5%葡萄糖250mL，qd。而香菇多糖說明書要求本品每周2次，每次1mg，加入250mL0.9%氯化鈉或5%葡萄糖中滴注。病人頭兩天用5%葡萄糖250mL+氨甲環酸1g，第三天加用0.9%氯化鈉250mL+頭孢哌酮3g，這兩組醫囑從單組看都沒問題，但從病例看病人有出血情況，而頭孢哌酮屬第三代頭孢菌素，可能出現凝血酶原減少或血小板減少和(或)血小板功能不良導致嚴重出血，所以建議改用其它抗菌素。

4 結論

臨床上新藥不斷增加，不少藥物之間配伍情況無法查到，這就需要我們在日常工作中仔細觀察和不斷總結。審方藥師更要加強學習新知識、新理論、新技術、新方法，發現問題要及時與臨床溝通，提出合理用藥建議，使合理用藥落到實處，提高干預有效率。總之，PIVAS已成為培養藥師專業知識、溝通技巧和處置不合理醫囑能力的重要場所，藥師通過PIVAS平臺，發揮專業優勢，協助醫師制定科學的給藥方案，從而進一步推進藥學服務，促進合理用藥[3]。

[1]牛恒立,李平.發揮靜脈藥物配置中心在醫院藥學中的作用[J].甘肅科技,2007,23(4):41-42.

[2]戴自英,劉裕昆,汪復.實用抗菌藥物學[M].2版.上海：上海科學技術出版社, 1998:59-223.