老年人大腸黑變病的臨床和內(nèi)鏡特點(diǎn)分析

祁小鳴，陳恕之，周步良

南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇儀征211900

大腸黑變病(Melansis coli，MC)是消化道黑變病的一種，其病變范圍廣泛，通常可累及結(jié)腸、食管、胃、十二指腸、回腸等，甚至有人報(bào)道結(jié)腸周圍淋巴結(jié)和闌尾也會(huì)發(fā)生黑變［1］。以前在臨床上屬于少見病，但近年來隨著人口老年化、便秘患者的增加，電子腸鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，以及臨床對其認(rèn)識(shí)水平的提高，其在國內(nèi)人群中的檢出率有上升趨勢，我院在2000年－2010年行電子腸鏡檢查4 821例，發(fā)現(xiàn)并診斷為老年MC 58例，現(xiàn)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 58例患者經(jīng)腸鏡檢查和病理活檢確診為 MC，男26 例，女32 例，男女之比為 1∶1.23，年齡60～69歲36例，70歲以上22例，平均年齡(67.5±3.1)歲。伴隨疾病:58例患者均伴有不同程度的其他疾病，其中高血壓38例，糖尿病病史30例，冠心病26例，腦血管疾病后遺癥2例。同時(shí)患有2種疾病26例，2種以上疾病19例。

1.2 檢查方法 常規(guī)清潔腸道，使用Fantx電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查，全部插鏡達(dá)回腸末段。仔細(xì)觀察各腸段黏膜，于病變處活檢，將標(biāo)本置于10%甲醛液中固定送光鏡病理檢查。

1.3 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 12個(gè)月中至少有12周連續(xù)或間斷地出現(xiàn)以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上癥狀:①1/4以上時(shí)間有排便時(shí)費(fèi)力;②1/4以上時(shí)間糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié);③1/4以上時(shí)間有排便不盡感;④1/4以上時(shí)間排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻;⑤1/4以上時(shí)間有排便需用手法協(xié)助;⑥1/4以上時(shí)間每周排便＜3次。MC內(nèi)鏡下表現(xiàn):內(nèi)鏡下大腸黏膜光滑，有黑色、棕色或褐色色素沉著，邊緣和早期病變?yōu)辄S色或粉紅色，呈虎豹皮紋狀、網(wǎng)條狀或顆粒狀分布，類似于檳榔切面樣，間斷或連續(xù)性分布，整個(gè)腸腔變暗。色素沉著可分為3度。Ⅰ度:呈淺褐色斑片狀，類似豹皮樣，即在色素沉著間可見乳白色條索狀黏膜，血管紋理隱約可見，色素沉著與正常黏膜分界不清;Ⅱ度:腸黏膜呈暗褐色。在暗褐色間有較明顯的乳白色網(wǎng)狀黏膜，血管紋理不清;Ⅲ度:黏膜呈深褐色，在深褐色黏膜間有細(xì)小乳白色線條狀或斑點(diǎn)狀黏膜，看不清血管紋理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)與服藥情況 本組58例有便秘者49例(84.5%)，病史8個(gè)月～20年，排便間隔3～8 d 1次，大便為褐色干燥硬便或羊糞樣便，有時(shí)可伴有少許黃色黏液，腹瀉6例(10.3%)，其中包括4例為腹瀉與便秘交替，下腹痛、腹脹7例(12.1%)，大便帶血3例(5.2%)。其中伴有潰瘍性結(jié)腸炎9例。53例(91.4%)包括49例便秘者和4例便秘與腹瀉交替者均服用過瀉藥，不規(guī)則用藥時(shí)間為4個(gè)月～20年。其中服用番瀉葉18例，麻仁丸12例，果導(dǎo)8例，大黃蘇打5例，膽寧片和牛黃解毒片各3例，排毒養(yǎng)顏膠囊和蘆薈膠囊各2例。

2.2 MC的檢出率 4 821例均行電子腸鏡檢查，其中男2 219例，女2 602例，共檢出老年MC 58例，其中男26例，女32例，總檢出率為1.20%，男性檢出率為1.17%，女性為1.23%，女性高于男性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.8536)。

2.3 老年MC的內(nèi)鏡特點(diǎn) 老年人大腸黏膜色素沉著一般較深，病變范圍較廣，易累及全結(jié)腸，回腸末端黏膜及齒線以下的肛管皮膚無色素沉著。本組58例黏膜黑變程度:Ⅰ度11例，Ⅱ度19例，Ⅲ度28例，其病變累及全結(jié)腸者23例，左半結(jié)腸者17例，右半結(jié)腸者11例，右半結(jié)腸及橫結(jié)腸者4例，僅累及直腸者3例(見表1)。

表1 老年MC的黏膜色素沉著程度及病變范圍Tab 1 The degree of intestinal mucosal pigmentation and lesion scope in aged Melanosis coli

2.4 病理組織學(xué)檢查 病理變化表現(xiàn)為黏膜常有慢性炎癥改變，黏膜及下層輕度水腫，鏡下大腸黏膜固有層內(nèi)見有大量密集或散在分布的巨噬細(xì)胞，胞漿內(nèi)充滿黑色素顆粒，胞核不易看見，嚴(yán)重時(shí)黑色素顆粒可存于細(xì)胞外。黑色素染色陽性。伴有結(jié)腸息肉25例，其中增生性息肉2例，其余病理為腺瘤，結(jié)腸癌5例，病理為腺癌(見圖1)。

3 討論

大腸黑變病是指大腸固有膜內(nèi)巨噬細(xì)胞含有脂褐素樣物質(zhì)，即一種以大腸黏膜色素沉著為特征的非炎癥性良性疾病。1825年Billiard首先描述了結(jié)腸黏膜的黑色素沉著現(xiàn)象，1857年Virchow將其命名為MC。以前在國內(nèi)曾被認(rèn)為是一種罕見的大腸疾病，近十年來在國內(nèi)檢出率日漸增多。此病老年人多見，女性多于男性。本組老年MC檢出率為1.20%，同近幾年文獻(xiàn)報(bào)道的不同年齡段大腸黑變病的發(fā)病率為0.06%～5.9%相符［2］，其中女性高于男性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

圖1 大腸黑變病惡變病理為腺癌Fig 1 Adenocarcinoma of the pathology of colorectal Melanosis coli

MC的確切病因尚不十分清楚，但近幾年研究表明，便秘和長期反復(fù)服用蒽醌類瀉藥是大腸黑變病最主要的危險(xiǎn)因素，其中蒽醌類瀉藥的致病作用已達(dá)成基本共識(shí)［3］。便秘是臨床上常見病，其機(jī)理可能是便秘導(dǎo)致糞便在腸道內(nèi)存留時(shí)間過長，腸道吸收細(xì)菌合成的色素顆粒。便秘在老年人中是一種普遍現(xiàn)象，老年人由于平滑肌收縮功能改變，胃腸動(dòng)力異常，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)緩慢，加之肛周神經(jīng)感受器敏感性和反應(yīng)性下降，腦血管硬化等可能產(chǎn)生的大腦皮質(zhì)抑制等因素，便秘發(fā)生率明顯較其他人群高，一般患病率達(dá)53%，高齡老人患病率可達(dá)80%以上。臨床上一旦發(fā)生，往往難以消除，癥狀持續(xù)時(shí)間長，服藥時(shí)間亦長，許多老年人被迫長期服藥，使用通便藥對癥處理是臨床及生活中慣用的緩解手段，但應(yīng)用最廣泛的是各種葸醌類瀉藥。蒽醌瀉藥屬于刺激性瀉藥，能刺激腸蠕動(dòng)，增加腸分泌，減少吸收，從而促進(jìn)排便，但一旦脫離這類藥物，短期內(nèi)結(jié)腸平滑肌疲勞，蠕動(dòng)能力下降，大便在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間過長，便秘復(fù)發(fā)，許多老年人會(huì)再次使用這類瀉藥，從而形成一種“便秘—口服瀉藥—停藥—便秘復(fù)發(fā)或加重—口服瀉藥”這樣一個(gè)惡性循環(huán)。而長期服用這類瀉藥，可導(dǎo)致結(jié)腸上皮細(xì)胞受損，而使結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生的凋亡小體被單核巨噬細(xì)胞所吞噬，并通過基底膜小孔移行至黏膜的固有層，在巨噬細(xì)胞的溶酶體內(nèi)，凋亡小體轉(zhuǎn)化為典型的脂褐素或其他色素，使黏膜呈現(xiàn)黑色花斑，隨著這些含有色素的巨噬細(xì)胞不斷聚集，最終發(fā)展成典型MC［4-5］。國內(nèi)有報(bào)道服用瀉藥最短1個(gè)月即可發(fā)生本病。本組58例老年患者中49例有便秘史，且53例具有服用瀉藥史，支持以上觀點(diǎn)，同時(shí)說明便秘和長期服用蒽醌類瀉藥是引起老年人MC的一種最主要的原因。還有部分學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞凋亡在MC中起主要作用，MC是細(xì)胞凋亡加速的非特異性標(biāo)志。引起細(xì)胞凋亡的原因很多，如衰老等，這就解釋為什么老年人MC發(fā)病率較高。另外還有部分患者無明確服用蒽醌類瀉藥史，國外Darrel等曾報(bào)道25例炎癥性腸病患者中合并MC，其中潰瘍性結(jié)腸炎18例，18例中有15例患者未服用瀉藥，本組有潰瘍性結(jié)腸炎患者9例，其中4例未服用過瀉藥，提示潰瘍性結(jié)腸炎可能是瀉藥之外的另一導(dǎo)致色素沉著的原因。同時(shí)本組還有2例慢性腹瀉患者未使用瀉藥，但國外Byers等［6］報(bào)道慢性腹瀉也是MC的原因之一，故慢性腹瀉是否會(huì)成為MC的發(fā)病因素，尚有待進(jìn)一步研究。

MC與大腸腫瘤的關(guān)系一直倍受關(guān)注，研究表明MC患者常伴有腺瘤性息肉和腸癌的發(fā)生。Byers等統(tǒng)計(jì)511例大腸癌切除標(biāo)本中，5.9%的伴有MC。鄭松柏等［7］報(bào)道，730例 MC中，檢出大腸腺瘤185例(25.34%)，大腸癌 9 例(1.23%)，檢出率明顯高于同期受檢的非MC病例的檢出率。本組伴發(fā)結(jié)腸癌5例(8.6%)，伴有大腸息肉 25例，其中腺瘤 23例(39.7%)，提示老年人MC與腸息肉及腸癌的發(fā)生存在密切關(guān)系，且伴發(fā)腸內(nèi)新生物發(fā)生率較高。其機(jī)理是這類患者由于長期便秘，延長了致病物質(zhì)在腸道停留的時(shí)間，促使腸黏膜上皮增生，反復(fù)刺激可發(fā)生腺瘤或癌變。由于結(jié)腸息肉和腫瘤同樣高發(fā)于老年人群與便秘人群，所以老年人結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌與MC是伴發(fā)還是因果關(guān)系尚不清楚，仍需臨床進(jìn)一步證實(shí)。但MC常伴發(fā)腺瘤是眾多學(xué)者的共同看法［8］，同時(shí)國內(nèi)外學(xué)者在內(nèi)鏡及組織學(xué)隨訪中均觀察到正常大腸黏膜→大腸黑變病→腺瘤性息肉→癌變的變化過程，且腺瘤性息肉已被證明為大腸癌主要癌前病變，長期反復(fù)刺激可能使其發(fā)生癌變。所以在臨床診治中須警惕，老年人MC一旦發(fā)現(xiàn)腺瘤，應(yīng)及時(shí)摘除，防止惡變。我們在MC患者檢查中發(fā)現(xiàn)在色素沉著區(qū)域生長的癌腫和息肉本身卻無色素沉著，其原因可能與腫瘤免疫有關(guān)，或是腫瘤及腺瘤旁黏膜的唾液酸蛋白分泌增加、硫酸黏蛋白分泌減少有關(guān)。故在腸黏膜黑變區(qū)域內(nèi)如發(fā)現(xiàn)某一部位無色素沉著時(shí)，應(yīng)該取病理活檢，以免導(dǎo)致腸新生物的漏診。

總之，MC尚無特別的藥物治療方法，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MC是一種良性可逆性的疾病，預(yù)后一般較好，消除致病因素可以完全逆轉(zhuǎn)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為老年人MC形成后，即使停藥，仍難逆轉(zhuǎn)，這可能是老年MC的特點(diǎn)［9］，尚需臨床進(jìn)一步證實(shí)。MC多發(fā)生于老年人，與長期便秘及服用瀉藥有關(guān)，也可能與細(xì)胞凋亡有關(guān)。所以對老年便秘及服用瀉藥的患者要大力開展腸鏡的普查，一旦發(fā)現(xiàn)MC，應(yīng)定期行腸鏡檢查。在治療上首先應(yīng)去除各種引起老年人便秘的原因，養(yǎng)成老年人良好的排便習(xí)慣，定時(shí)排便，多進(jìn)食水果、蔬菜等含纖維多的食物，減少便秘的發(fā)生，同時(shí)老年人多飲溫鹽水，改善睡眠，穩(wěn)定情緒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按摩腹部以輔助治療。其次要停用蒽醌類瀉劑，改用潤滑性瀉劑或加強(qiáng)胃腸動(dòng)力藥物及微生態(tài)制劑治療，以減少M(fèi)C的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)已經(jīng)產(chǎn)生的病變，在發(fā)現(xiàn)MC時(shí)須警惕息肉和癌的存在，以便早期發(fā)現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)腸息肉應(yīng)在結(jié)腸鏡下行高頻電及時(shí)切除并定期密切隨訪，明確為結(jié)腸癌的應(yīng)立即手術(shù)治療。

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