如何控制髖關節置換支出

中國人民解放軍總醫院

如何控制髖關節置換支出

譯者：陳廣飛，應俊，周丹

中國人民解放軍總醫院

編者按：美國ECRI研究所（Emergency Care Research Institute）成立于1964年，是一家獨立的、非盈利性的國際性衛生服務研究機構。ECRI始終致力于利用科學研究的方法為患者治療建立最佳方案，并積極促進醫療行業相關標準與規范的研究、發布。Health Device（HD）雜志是ECRI主編英文月刊，創刊于1971年。主要內容涉及醫療設備產品測試分析、醫療設備采購指南、教育資源、產品安費全信息等。ECRI在中國獨家授權中華醫學會醫學工程學分會在《中國醫療設備》雜志刊登HD雜志的譯文。中華醫學會醫學工程學分會及ECRI均不確保本文信息包括譯文的準確性，僅供對醫療行業有興趣者參考閱讀。讀者對本文信息的應用包括信賴本文的準確性、可靠性及時效性所產生的風險和后果應自行承擔，中華醫學會醫學工程學分會及ECRI將不負任何責任。同時感謝ECRI總部對譯文的修改，感謝ECRI副總裁及亞太地區負責人Jin Lor先生的努力與幫助。

當前，想要控制人工髖關節費用的醫院面臨巨大的挑戰，滯后的報銷制度、根據醫生偏好選擇醫療器械而忽略成本因素的制度，以及價格保密協議都導致價格信息的分析變得困難重重。以下我們將提供能為您控制人工髖關節支出的5個成本控制步驟。

醫院在人工髖關節上花費巨大——2010 年，美國在該項目上的總銷售額高達 26 億美元1，而髖關節置換術的需求也預期會增長。一些因素也被預測會推動需求上漲，例如：高齡人群尋求繼續保持積極的生活方式、肥胖癥人口增加，以及更年輕的病人（60多歲甚至更年輕）也應用全髖關節置換術（Total Hip Replacement，簡稱 THR）。

但是，醫院能否滿足日益增長的需求呢？有關此項目的成本和費用支付的趨勢曾一度使得前景相當不樂觀。不斷攀升的手術成本和僵化的報銷水平使醫院從盈利轉為虧損。

無論如何，近年來越來越多的醫療機構正在改變局勢，通過談判降低設備價格，或者采取其他措施降低每次髖關節置換的費用。通過這些方法，他們能夠遏制置換費用不斷上漲的趨勢，并開始平衡盈虧比例。本文中，我們概述了一些能夠幫助相關機構控制其人工髖關節費用的成本控制策略。 我們的推薦將能夠幫助醫療機構更有效地利用有限的報銷金額，以及更好地滿足該手術不斷增長的需求。

雖然本文探討的是全髖關節更換，但是策略概述也可以應用于其他假體矯形（例如：部分髖關節、膝關節、肩關節置換等），以及其他種類的醫生偏好器械（Physician Preference Items,簡稱 PPIs）。 不同流程的數據和案例可能會有所改變，但是關鍵環節大致相同。

艱巨的任務

對于醫院管理者，或者經理、價值分析團隊以及供應鏈人員來說，人工髖關節以及其他醫生偏好器械的采購流程管理都面臨著多重挑戰：

（1）人工關節選擇通常由醫生主導。醫生會受到假體供應商銷售代表的影響，但有時卻對成本欠缺考慮（或者缺乏這方面的直接知識）。而且，為了更好地協調醫生和醫療機構獎勵措施所付出的努力也可能會因為醫生和設備供應商長久以來建立的關系而受阻。

（2）近年來，人工關節的價格增長幅度超過了報銷的增長幅度，以至于僅人工關節的成本就已成為醫院全髖關節置換術報銷的主要部分。

（3）新的髖關節置換技術不斷引進使得設備成本變得更高，但是，這種變化（如有）需要在新技術引進數年后才能看出來2。

（4）供應商通常提供價格表之外的大額回扣，導致支付的款項大幅變動——有時候和采購的設備數量無關。

（5）有些供應商會要求簽訂限制性價格保密協議，這樣做限制了醫療機構獲取數據用于分析其成本的能力，尤其是關于其他醫療機構支付多少價款這一方面。 此外，數百種選擇方案和部件組合方案使得同類比較變得非常困難。

這些只是人工髖關節采購流程控制變得艱難的部分原因。 然而，很多醫療機構將會發現，通過審查其采購制度及采取針對性的改進措施，可以很大程度地節約人工髖關節的開支。

UMDNS terms.Prostheses,Joint, Hip, Acetabular Component [16-084] Prostheses,Joint,Hip,Femo-ral Component [16-095] Prostheses,Joint,Hip,Total [16-150]

建議方案

減少人工髖關節及其他醫生偏好器械的支出可以有多種形式。我們在本文中討論的流程是各種成本控制策略的組合，這些策略已經被醫療機構和研究人員證明相當成功。我們建議采取下列步驟：

（1）理解醫生偏好器械的選擇流程。

（2）調查財務狀況并收集良好的成本數據。

（3）爭取讓外科醫生和高管層接受及支持成本控制的措施。

（4）開發更多的循證篩選的流程。

（5）談判以獲取合理價格。

下面方框中對于髖關節置換技術的簡介提供了相關設備的背景知識。欲了解更多詳情，請參閱Health Device 雜志 2011 年 12 月號 《全髖關節置換手術及人工髖關節植入物設計概論》，以及 2012 年 1 月號的《認識關節 ：髖關節植入物設計、材料和固定方法》。

人工髖關節概述

髖關節是一種杵臼關節，由股骨（或者叫做髀骨）的球形股骨頭，嵌入髖臼的杯狀腔 (或者叫做骨盆的關節 )所構成。髖關節的損傷會隨著時間推移而慢慢形成 ——通過疾病（例如 ：關節炎）而導致或因受傷所造成的結果。 當髖關節嚴重受損或病情無法通過非手術治療方法適當地緩解，可能就要考慮人工髖關節置換。

進行全髖關節置換術的時候，人工髖臼會被植入病人骨盆，將股骨頭部去除并替換上球形人工股骨頭，人工股骨頭附著于同樣植入在股骨的金屬柄上。接著將人工股骨頭的球狀頭放入臼杯的關節窩，從而形成新的人工關節（請參考示意圖）。

人工關節部件可選用不同的材料、尺寸和組合特征，因此可以根據病人需求選擇最適合的部件。例如：股骨頭可能是由金屬構成（通常是鈷鉻合金）或者是陶瓷材料（例如：氧化鋁陶瓷）。臼杯可以是金屬材料，或者由金屬外殼以及金屬、陶瓷或塑料（尤其是超高分子量聚乙烯，簡稱UHMWPE）內襯構成。近年來，高交聯聚乙烯成為塑料內襯的理想材料。高交聯聚乙烯是經γ射線或電子束輻射處理的超高分子量聚乙烯，這種材料可以提高其耐磨損性能。

球頭和臼杯組件的材料區別可能是區分不同人工髖關節的基本關鍵。 因此，人工髖關節通常根據這些人工球窩關節的表面材料類型進行分類。常見例子包括：金屬—聚乙烯（有時也稱為金屬—塑料），金屬—金屬，以及陶瓷—陶瓷的設計；其他可用組合包括陶瓷—聚乙烯以及陶瓷—金屬等等。每種組合都有其優劣勢，對于任何特定病人的最好選擇就是根據病人的具體情況和需要來決定（例如：年齡，活動量，骨質量等）。

為了刺激骨生長以穩固人工關節，植入骨中的金屬部件（即柄和臼杯外殼）需要鍍多孔的鈷基或鈦基合金（促進骨融合以達致最佳的骨長入狀態），或者羥基磷灰石（一種富含鈣和磷的材料，能夠促進骨生長）。另外，骨水泥也可以用來固定人工關節的柄或臼杯，或者同時固定二者。

本文節選自Health Device2012 年 3 月號

注2：實際上，有些人已經對新技術能否徹底改善病人狀況予以關注。 2011年，一個研究小組分析了澳大利亞的登記數據，發現在使用了新的人工關節組件后，病人情況不僅沒有明顯好轉，甚至有相當多采用更成熟人工關節設計的病人情況反而惡化了（Anand 等人/ 2011年）。 這種情況也通過新一代金屬—金屬人工髖關節的爭議顯現出來。《紐約時報》將這種新型人工關節描述為“數十年來最廣泛使用、失敗的醫療人工關節”（Meier 2011 Dec）。

注1：根據 《矯形網絡新聞》（Orthopedic Network News） 的統計結果 (Mendenhall Associates， 2011 年7月)。