糖皮質激素聯合維生素C、維A酸減輕瘢痕形成

李 凈

鄭州航空工業管理學院醫院外科，河南鄭州 450015

當皮膚損傷較深（傷及真皮）時，它的修復過程為纖維性修復，愈合后往往會留下瘢痕，給人們尤其是年輕的朋友帶來極大的精神痛苦，筆者在2008年10月～2010年7月對34例面部皮膚裂傷患者在清創縫合的基礎上定時服用維生素C、維A酸、醋酸潑尼松，并與對照組34例面部皮膚裂傷患者進行對比，傷口愈合后，形成的瘢痕明顯減小，效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院就診的無感染面部皮膚裂傷患者68例（有皮膚創傷史，并形成瘢痕疙瘩者被篩選掉），其中，切割傷17例，撕裂傷11例，硬物撞擊傷33例，穿刺傷7例；受傷部位：額部20例，眉弓處21例，面頰部12例，下頜15例；傷口長度1.5～4.3cm，深度2～4mm；受傷時間均在2h之內。年齡18～52歲，男43例，女25例，隨機分為兩組，治療組34例，男21例，女13例，年齡18～52歲；對照組34例，男19例，女15例，年齡19～50歲。兩組在性別、年齡、創傷程度方面的差異較小，無統計學意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法

兩組均在徹底清創后，使用上海醫用縫合針廠生產的5×17弧形針，0#絲線縫合傷口，要求對皮緊密、整齊。5d拆線。縫合后，對照組口服頭孢拉啶 0.5g/次，3次/d,連服 3d；治療組口服頭孢拉啶膠囊 0.5g/次，3次/d，連服 7d，維生素 C20mg/次，3次/d，連服 7d，維 A 酸 10mg/次，3次/d，連服 7d，自第 3天起，口服醋酸潑尼松5mg/次，3次/d，連服5d，以后遞減每日服用次數至每天1次后停用。1個月后觀察傷口愈合情況。將愈合傷口分為三個等級：A級：無瘢痕或基本無瘢痕：傷口處皮膚平整，看不到或基本看不到傷口的線狀瘢痕和穿線孔的點狀瘢痕。B級：較小瘢痕：瘢痕介于A級與C級之間，皮膚較平整，線狀瘢痕較窄，≤1mm，穿線孔瘢痕最寬處≤1mm。C級：較明顯瘢痕：瘢痕高出皮膚，線狀瘢痕寬度>1mm，穿線孔瘢痕最寬處>1mm。

1.3 統計學方法

兩組數據采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

治療組患者傷口愈合后，瘢痕較小，與對照組相比，差別較顯著，具有統計學意義。見表1。

表1 治療組和對照組創傷愈合情況比較（例）

3 討論

皮膚創傷愈合是一個細胞結構和組織層次恢復的復雜的動態過程，包括炎癥期、增生期、和重塑期三個獨特而又重疊的階段。在皮膚損傷的最初6～8h內，炎癥期就開始了，在各種趨化因子（包括可溶性細菌產物、被破壞細胞釋放的化學介質等）的作用下，多核白細胞從周圍血管內滲出，聚集于傷口，這些細胞清潔傷口，清除碎片，在創傷后24～48h，多核白細胞達到高峰，到72h開始減少，同時釋放其他趨化因子，如成纖維細胞生長因子、轉化生長因子、表皮生長因子等[1]。接下來，單核白細胞也會從血管內滲出，被稱為巨噬細胞，繼續執行清潔任務，并在3～4d內產生各種影響傷口愈合過程的生長因子，如轉化因子、細胞因子、白介素-1、腫瘤壞死因子和血小板衍生生長因子等。多核白細胞和巨噬細胞分泌的多種細胞因子使內皮細胞增生、新的毛細血管形成和成纖維細胞增殖[2]。因為可溶性細菌產物對炎細胞有較強的趨化作用，因此，在清創縫合傷口后，要口服抗菌藥3d，盡可能地減少和避免由于傷口處的細菌產物對炎細胞的趨化作用而造成的對試驗的干擾。

接下來進入增生期，成纖維細胞開始產生膠原纖維沉積于傷口，同時伴隨有基質沉積、血管形成和上皮再生。隨著膠原纖維越來越多，出現瘢痕形成過程。糖皮質激素在這一時期的作用為：抑制毛細血管和成纖維細胞的增生，抑制膠原蛋白、黏多糖的合成及肉芽組織的增生[3]，減輕瘢痕形成。肉芽組織的形成大約始于皮膚損傷后3～4d[4]，因此糖皮質激素的使用我們選擇從傷后第3天開始。由于糖皮質激素同時有穩定炎細胞的溶酶體膜、抑制白細胞和巨噬細胞移行于血管外[5]，使淋巴細胞DNA合成過程減弱、減少淋巴細胞數目的作用[6]，有誘發傷口感染的可能，因此傷后頭3d避免使用糖皮質激素；治療組在服用糖皮質激素時，需要配合抗菌藥一起服用，因此與對照組相比，治療組延長服用抗菌藥的時間。糖皮質激素還可抑制脯氨酸羥化酶和賴氨酸羥化酶的活性，同時增加膠原酶的活性[4]，有實驗證明，瘢痕疙瘩組織中脯氨酸羥化酶的活性超過正常皮膚的20倍，說明其活性與膠原的合成密切相關。1971年，Brrington發現：將羊胚胎皮膚做一條線狀切口后再置于子宮內，以后，在切口愈合部位幾乎難以發現原切口的痕跡。研究發現，胚胎血清含大量胰島素樣生長因子-Ⅱ和透明質酸刺激因子，胚胎的腎上腺較大，激素水平明顯高于出生后[7]。這些都為糖皮質激素減輕瘢痕形成提供依據。

重塑期大約始于皮膚損傷后第3周，這個過程可以持續數年，而瘢痕的完全形成大約在傷后1個月[2]，因此，我們選擇在皮膚損傷后1個月查看傷口愈合情況。在重塑期，膠原的降解和沉積處于平衡狀態，傷口中的膠原數量不再變化[1]。

皮膚損傷愈合還伴隨著再上皮化的過程，即表皮角質形成細胞增生并向創面遷移、覆蓋創面的過程[7]。當皮膚損傷較深且范圍較大時，在肉芽組織充填組織缺損后，還須經表皮覆蓋創面后方可進一步完成愈合過程。如基底膜被破壞，表皮角質形成細胞在創面局部由Ⅰ、Ⅴ型膠原蛋白、纖維蛋白，纖維粘連蛋白等組成的臨時性基質上遷移.這個過程發生于24h以內，在清潔傷口和沒有污染的傷口，這個過程可以持續4周[1]。維生素C是膠原蛋白合成不可缺少的物質，參與膠原蛋白的羥基化，它還是一種抗氧化劑，可以清除體內小分子自由基[8]。運用電子自旋共振技術可監測到瘢痕疙瘩內氧自由基含量明顯增多，而在正常皮膚中則未測到，這提示我們：氧自由基的產生可能與瘢痕疙瘩內大量膠原堆積有關。有人認為氧自由基可能是增生性瘢痕膠原合成異常增加的原因之一[4]。維A酸是維生素A的代謝中間體，對上皮細胞的增殖和分化有促進作用，并能使上皮保持正常功能，因此，在創傷愈合期間補充維生素C、維A酸，對表皮角質形成細胞的增殖、分化、遷移、促進傷口的愈合具有積極的作用。如上所述，幾種藥物在皮膚損傷愈合過程中的作用各不相同，根據它們不同的作用機制，運用于損傷愈合過程的不同時期，對減輕瘢痕的形成具有肯定的效果。但是，如何有效控制創傷愈合過程中瘢痕甚至過度瘢痕的形成是一個復雜的過程，迄今為止，仍然是臨床醫學的一個難題，希望本文應用維生素C、維A酸、糖皮質激素于創傷愈合過程的一定時期的經驗對致力于創傷愈合過程中瘢痕形成的有效控制研究的醫學科研人員有參考作用。

[1]蘭長貴.皮膚病學的理論與實踐[M].成都:四川科技出版社,2009:66-68.

[2]李玉林,唐建武.病理學[M].第6版.北京：人民衛生出版社,2004:36-39.

[3]吳鐵,馮冰虹.藥理學[M].北京：科學出版社,2010:401.

[4]蔡景龍:現代瘢痕學[M].第2版.北京：人民衛生出版社,2008:150-153.

[5]朱燕娜,張貴卿.藥理學總論[M].北京：中國商業出版社,2005:218.

[6]李鴻勛,賈秉鈞,俞安清,等.生理學[M].鄭州:河南醫科大學出版社,2006:326.

[7]何津津,朱堂友.皮膚組織工程學[M].北京:人民軍醫出版社,2009:33-35.

[8]查錫良,周春燕.生物化學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:444.